卡  號: 密  碼: 驗證碼: 看不清?點擊更換 注冊
金麒麟真人龙虎斗 協會介紹 最新資訊 政策法規 周易研發 協會刊物 會員風采 健康之道 健康百科 公告通知
會員服務 老年商城 聯盟商家 養老專題 尋醫就診 生活百科 心靈驛站 實用信息 入會申請 會員論壇
協會相關
天津市老年健康協會 最新資訊
天津市老年健康協會 公告通知
天津市老年健康協會 協會刊物
天津市老年健康協會 實用信息
會員服務
天津市老年健康協會 入會申請
天津市老年健康協會 會員單位
天津市老年健康協會 會員風采
天津市老年健康協會 會員服務
老年天地
天津市老年健康協會 生活百科
天津市老年健康協會 健康百科
天津市老年健康協會 健康之道
天津市老年健康協會 養老專題
天津市老年健康協會 心靈驛站
為您服務
天津市老年健康協會 政策法規查詢
天津市老年健康協會 尋醫就診
天津市老年健康協會 老年商城
天津市老年健康協會 聯盟商家
 
 
您現在的位置  金麒麟真人龙虎斗 > 政策法規 > 醫藥保健 >
醫改爭鋒
金麒麟真人龙虎斗  2012-06-17 09:30   點擊數:132  作者:admin

2010年3月8日下午,十一屆全國人大三次會議在人民大會堂三樓金色大廳舉行記者會,請住房和城鄉建設部、衛生部、人力資源和勞動社保部部長副部長就保障和改善民生問題答中外記者。

衛生部長陳竺顯然有備而來。他先介紹了新醫改實施一年來的成績。在使用了成套術語、列舉了一連串數字之后,他說,在“緩解看病難、看病貴方面取得了一些進展,讓人民群眾得到了看得見、摸得著的實惠”。(《人民日報》2010年3月9日)

陳竺說,通過藥品“網上招標、統一配送,實行零差率。我們最近掌握的數據,很多省通過這樣一個做法,使得藥價已經降低了25%到50%。今年,政府辦的60%的基層醫療衛生機構將施行國家基本藥物制度”。

陳竺說:“人民群眾看病更加方便,大醫院人滿為患的情況有所緩解”,“我想,人民群眾看得起病的問題,也就是說看病貴的問題逐漸得到了緩解。”

陳部長仍然沒有說明,“降低四分之到一半”的是藥品的單價,還是患者一次門診或住院藥費?;褂?,“更加方便”,原來人民群眾看病是挺方便的,現在只是“更加”而已 一個有成就的學者能說出如此冠冕堂皇的大話,我想他角色的轉換一定非常成功。

“看病貴緩解”的話音剛落,招來網上一片罵聲,熱議的有上萬條??蠢春芏噯瞬⒉渙燁?。不少人以自己就醫的經歷證明“看病貴”不僅未“緩解”還在加劇,有的網民還說得很難聽。

為什么老百姓的感覺、患者的親歷,與部門的數據、部長的感覺大不一樣?而且,部長的講話真實性,也被不久后發布的《2009年衛生統計公報》所否定:

2009年,醫院門診病人次均醫藥費159.5元,住院病人人均費用5951.9元,分別比上年上漲了8.9%和8.6%。(《2009年衛生統計公報》)就是根據官方的統計,醫療費用的增幅也高于城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入的增長。如果增幅這么大都說是“得到緩解”,則相當多遠低于平均線收入以下的群眾,在看病就醫時的無奈,乃至沮喪憤懣,是可以想見的了。

我國政府藥品降價已經二十多次了,全國各地衛生部門“集中招標采購”也搞了多年,都不是什么新鮮事。

物價部門的藥品行政降價情結、衛生部門的集中招標“采購”情結 早已經被證明了對抑制藥費上漲過快的作用有限 在后面還要進一步論述。把老辦法當成新政,顯然是不能令人信服的。

細想一下,部分藥品,特別是300余種原本低價的基本醫藥(農村和社區基層用藥目錄)的招標價降低,既不決定醫療和藥品的“消費價格指數”,也不決定“藥品(門診或住院)消費價格指數”。而且,在醫療衛生體制改革、公立醫院改革沒有重大突破的情況下,醫療的“消費價格指數”,極有可能和低價藥再降價是“負關聯”的。

其實,藥費在醫療總費用中,所占的比例不到一半,其余一半則是反復檢查化驗治療等費用。農村藥費所占的比例要高一些,城市則更低一些。在我國城市醫院中,進口藥和單獨定價的“原研藥”占藥品總量的80%以上,大醫院知名醫院里基本藥物已近絕跡,因而與普藥的降價無關。

不可思議的是,基本藥物實行“零差率”后,鄉鎮醫院和社區醫院多數藥物還比當地的零售藥店高。更主要的,大處方、重復檢查等決定看病貴的主要因素并沒有消除和減少。

新聞發布會中央電視臺實況轉播,部長在稱“看病貴”問題已經緩解時,“全國人民都笑了”。

在人民大會堂三樓金色大廳里,衛生部陳竺部長歷數一年來的政績,面對眾多海內外媒體,侃侃而談中國老百姓看病貴問題已經緩解。幾乎同時,報上發表了一條新聞,標題是:《廣州人去年看病又貴了!每住院一次平均花費1.25萬元,同比足足貴了一成多!》

這條消息的來源是廣州市衛生局官方網站,各媒體紛紛轉載。

據衛生局公布的2009年廣州地區各大醫療機構診療情況,其中平均每住院人次醫療費用為12553元,比2008年的11393元貴了一成多。省屬醫院的平均住院費用最高,平均要1.7萬元。最貴的要數省人民醫院了,每人次住院要花費2.65萬元,其次是南方醫科大學南方醫院要1.93萬左右,南方醫科大學珠江醫院住院則要花費1.6萬元。

門診看一次病的花費也多了,平均每人次診療費用要186元,比上年的173元增加了7.17%。藥費所占的比例仍在繼續增加,超過了整個診療費用的一半還多。其中部屬醫院的門診每人次診療費用平均最高,要249元,最高的為中山大學附屬腫瘤醫院,每看一次門診要971元,其次中山大學附屬口腔醫院每人次診療費用要248元,中山大學附屬第二醫院的費用則為239元。

客觀地說,正因為原有的醫療衛生體制沒有發生大的變革,缺少新氣象,公立醫院的積習根深蒂固,中央許多惠民新政,一出臺就被“抵消了”,藥價的下降也成了空降,成了無關宏旨的數字游戲。

廣州是城市,農村看病貴問題是否緩解了呢?事實并不樂觀。

舉一個反映普遍性問題的例子。據醫藥行業統計,2009年我國大輸液產量猛增60%以上。我感到奇怪。問一位業內的權威人士,他解釋原因說,新農合門診藥費不能報銷。有些鄉鎮醫院本來就沒幾張病床,住不了院。于是實行“變通”的辦法,如果門診掛針治療可按住院算,藥費可以報銷一部分。不少農村醫院,即使得了普通感冒,醫生也先問,掛針可藥費報銷一半,掛不掛針?患者答:掛。農民心里盤算的是,如果吃藥費用30元,而掛針60元,報銷一半的話,還“賺了”30元呢。當然,先不說過度治療、濫用維生素問題,藥價也自然上去了。

就在陳竺接受采訪前兩天,新華社發表了消息《代表委員“會診”新農合“新三病”》(《新華每日電訊》2010年3月15日),一些人大代表政協委員在基層調查后認為,存在“藥費高開,報銷限制過多,合作醫療商業化”的問題。

全國人大代表、重慶市政協主席陳萬志說:“到醫院看病,醫生都會問他們是否要報銷這樣一個問題,回答是報銷的,醫生就會開高價藥,藥價普遍高出30% 40%。藥費高開,大大抵消了合作醫療制度給農民帶來的好處,嚴重挫傷了農民參加合作醫療的積極性。”

許多地方,門診的藥費新農合是不能報銷的。

全國人大代表康厚民說:“有農民給我反映,住院花了1000多元,扣除300多元的起報線,以及不允許報銷的藥物費用,結果只能報30多元。這么小的報銷比例,對農民來說真是杯水車薪。”康厚民說,報銷目錄限制過多,大大限制了患病農民治療費用的報銷額度,以至于有的農民不敢住院,只能挨著病過日子。

也許,這些都是前進中的問題。部長參加兩會,作為政府內閣成員,應該好好聽取人大代表政協委員的意見建議。

當前,在全社會,醫療衛生體制、現有的高收費的公立醫院正在變成一種焦慮的主題。而部長對一年醫改的“成效”,僅談一些藥品通過招標“降價”,實在找錯了“地點與表述”。

是不是可以說,醫療衛生體制上的新紀元還沒有到來?

于是,仍需在大的視野下,在社會、部門與各種群體利益的糾葛中,披荊斬棘,解放思想,思考一個發展中大國醫改的總體設計和各種路徑。

白巖松醫改征求意見稿“看不懂”,也許只是個漸漸被人遺忘的插曲。現在回想,這并非是他獨特的感受,這三個字有沉甸甸的分量 在模糊不辨中,就很難滿懷信心地把目光引向未來。

改革是一項特別復雜的社會工程,需要周密的制度安排,不可能是在預先設計得“天衣無縫”的情況下進行。這種“充分重視”的理論,一切困難一切可能的選擇都羅列一遍,而最后可能無所作為。一些網友依據邏輯常識認為,這“面目晦澀”的方案,看起來倒像“天衣”,恐怕存心就是想讓公眾摸不著頭腦,而其本身也未必不是不清不楚的,有許多難以彌合的縫隙,留了一些容易入侵的“后門”。

在一些有關醫改方案的討論會、高層論壇上,“看不懂”被反復引用。“看不懂”也就是有了解釋猜想的空間。

于是,各種高層論壇、研討會上,代表各自行業部門人群的專家教授官員紛紛登臺,按照各自的體會解讀新醫改方案。同一個表述,可以作出n種解讀,n個詮釋,彼此相差何止十萬八千里。

一遍遍“學習”復讀,一次次與業內朋友們探討交流,思考漸漸深入,推敲由詞及義,卻解不開許多疑云,許多憂慮,許多心緒。

為什么一到起草醫改報告,制訂醫改的戰略規劃與戰術實施方案時,至少相當部分內容,或高舉輕放,或含混不清,或歧見多解,或相互抵牾,甚至掩藏著什么,變成了讓人看不懂,看不清呢?

在中國各項改革方案制定和實施時,總有一些特殊的因素發揮著特別重要的作用,這就是部門或團體的利益,如同巨大的引力場,使指針發生搖擺和偏差。有的人士智商極高,洞世明事,人情世故練達,照顧到“方方面面”。于是大家見到的是群體,而不是某些個體的面目和他們修煉磨礪的功夫。

“尋租”這個名詞太學術化,從字面上也不好理解。

如果回想一下,當年國家藥監局局長鄭筱萸熱衷推行藥品生產文號“地標改國標”,即各省市的地方文號改成全國統一的藥品生產標準文號,同時把所有藥品生產批準的權力集中,收歸國家局。這一決定本身無比正確,至今都難以找出什么毛病。

但可惜的是,“歪嘴的和尚”念不成真經,即使看起來嘴不歪相貌端正,但心里有點雜念也不成。權力的集中容易使欲望泛濫,藥監局少數人趁機大撈好處,斂財有術,終釀成腐敗窩案。于是,我們大體就可以明白,為什么有人在改革中特別喜歡借“政府主導”之名,擴權攬權,加強缺乏監督的行政資源壟斷的力度。

看不明白,至少“設置”了閱讀和理解上的障礙,用藝術的詞匯說就是“罩門”,或罩眼法。這就使人不免生疑,其中是否會有一些“潛伏”。外人是看不透,業內人士也不便對外披露。

在中國改革的道路上,也常常布埋著一些阻礙前進的“鐵絲網”或“地雷陣”。這就使我想起,并非戰爭血火年代,朱镕基在就任共和國總理時,在人民大會堂,面對著中外記者提問,朗然坦陳自己改革的勇氣和信心,為什么說要闖“地雷陣”了。

能給總理布地雷陣的,肯定不是普通老百姓。

那又會是誰呢?

“如此星辰如此月,與誰指點與誰看?”深入研究,無窮無盡的探尋,我意識到了改革的脆弱。多想個為什么,往往就多給自己尋個煩惱。

有些問題不能想得太明白,讀懂了,常常感到無奈和憂慮,有一種難以承受之重 這次新醫改會不會和前幾輪一樣,行行復行行,反復再反復呢?

先說說“征求意見稿”。后來一些內容在正式發布時已作了修訂 丑也罷,俊也罷,表明各方的意見、人民群眾的意見還是起了不少作用。

比如,“征求意見稿”提出:“基本藥物由國家實行招標定點生產或集中采購,直接配送,減少中間環節,在合理確定生產環節利潤水平基礎上統一制定零售價,確?;疽┪锏納┯?,保障群眾基本用藥。”

每一句話都沒有錯,看上去很美。但細究起來,卻隱藏“玄機”,即走向高度的行政化管理,回歸計劃經濟的做法。中國藥業在三十年經濟體制改革中取得的進展,可能因此而大倒退。用學術化點的語言表述,這是為行政尋租、集中收權和擴張行政權力鋪道。而前面那一句,“在政府宏觀調控下充分發揮市場機制”的“帽子”,事實上早被風吹得沒影兒了。

有一些解數,拆開一下,又出現了好多疑問:

企業生產要“國家定點”,誰來代表國家指定藥品生產?只能是衛生部。醫藥產業和行業管理,生產屬工業信息化產業部,而流通屬于商務部,衛生部定點企業合適嗎?如果一放大,是否所有處方藥都要定點生產,由行政部門來指定?

問題可能會攪成一鍋粥。同樣有藥品生產文號、符合國家質量標準的其他“非定點”制藥廠還不能生產?

“國家藥品集中采購,直接配送” 是國家財政撥款買藥,還是各家醫院分散采購,最后群眾付錢?現在已經沒有政府辦的醫藥公司了,國家如何直接配送?

這里隱藏著一條暗線。最大可能是衛生部門指定配送商。我國一些地方政府部門,如安徽蕪湖,已經成立了衛生局下屬的醫藥公司,壟斷經營招標的藥品,對醫院進行配送。

如果依靠行政權力爭奪商業利潤,官商獲取的利益可能倒是最大化的。這樣做的結果,不能不使人產生“尖銳的憂慮”,在藥品生產流通領域,如果重返部門行業壟斷和地區?;し指?,市場經濟活力將因此迅速萎縮。我們都呼吸四季的空氣,都走過改革開放以來時間的河流,只要想一想計劃經濟時代,如何窒息了醫藥產業發展的活力和創新能力,造成了我國制藥產業的全面落后,就大體可以明白這一思路的走向和造成的結果了。

在醫療服務領域,繼公立醫院壟斷城市中高端和公共醫療服務領域后,“征求意見稿”又進一步“打造”公立醫療服務機構向基層擴展:“政府舉辦的城市社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構,要嚴格界定服務功能,明確規定使用適宜技術、適宜人才、適宜設備和基本藥物,為廣大群眾提供低成本服務,維護性質。要嚴格核定人員編制,實行人員聘用制,建立能進能出和激勵有效的人力資源管理制度。”

一般群眾確實看不出來這段官樣文章的“樞紐”是什么,暗中的路徑又是什么。其實,這里隱藏著許多實質性體制性的“倒退”,更遑論改革了。一旦踏進,便難再回頭。

要特別注意,“征求意見稿”提出“政府舉辦”,而非補助,隱含著由政府舉辦所有公立基層衛生院和社區診所,“定員定編”就說明了這一點。

民營醫院私人診所還要政府“定員定編”嗎?顯然不必。不是偶然的疏忽,“征求意見稿”只講“政府舉辦”,而沒有說社會力量也可以進入“基本醫療服務”體系,也可以舉辦。對中國六十年來衛生體制機制的建立與發展演變路徑,相當熟悉。我們對體制這種“回歸”產生的績效,成功與否已經不難判斷。

“社區衛生服務中心”,大抵相當于過去的街道醫院。

中國衛生資源高度集中在城市,現在這種資源失衡與過去相比有過之而無不及。不少城市里,在三甲醫院林立的“大樹

”下,街道醫院經營的情況并不好,有的已經是債臺高筑的不良醫療衛生資產。有人調查過,在大醫院附近大約2公里半徑的范圍內,街道小醫院、診所之類幾乎“寸草不生”。

“政府舉辦”?是否社區(街道)醫院和鄉鎮醫院都要由政府舉辦,成為公立醫院?現在一些經營不善的街道和鄉鎮醫院已經改制,成為股份制醫院,是否都要收回,或另建公立的街道或鄉鎮醫院?現在這個方案的走向是明確的:通通由政府舉辦。

有一個玄機“藏”在括號中,即“政府舉辦的城市社區衛生服務中心(站)”。不要忽略了那個括號里的那個“站” 即診所。

有兩個問題。一是,全世界幾乎所有城市社區的診所,都是私人或社會舉辦的,不是政府舉辦的。對進入基層衛生服務網絡的診所,政府也只是購買服務,給予一定的補貼。而中國衛生行政部門連公立醫院都沒辦好,還要把網絡進一步延伸,辦“官方的診所”,真讓人笑話!二是,村衛生室與社區衛生站是一個檔次的,為什么起草時,不再在“鄉鎮衛生院”后再加一個括號(村衛生室)?如果兩者都由國家舉辦,不是更能體現改革方案設計者對農村群眾的公平意識和人文情懷嗎?

從常理推斷,這個括號顯然不是不小心加上去的,而有其深意。因為這個括號里的機構,也需要定員定編,享受公立醫院醫生的一切待遇。現在世界各國,遍布各地的診所,都很難找到“公立的診所”。退一步說,假如發達地區財政還有能力把街道醫院全部轉為公立醫院的話,社區衛生站 實際上是城鎮診所,在財政較為困難地區,這種“國進民退”實則很難實行。

所以說,讓基層醫療機構和人員全部公立,政府全包的辦法并不靠譜。

根據短缺經濟學的理論,國家政府包辦意味著全部責任投入與保障。而對相對充裕的資源實行壟斷,有可能意味著專營、排斥和效率低下。在我國城市,總體上來說醫療服務資源并不短缺,而且醫療市場的競爭日趨激烈。

無論從哪個角度看,如果完全按這個方案實施,基層醫療衛生體系難免“身蹈險地”,地方與中央財政不堪重負,而效率低下。全世界無論貧富,所有國家,都沒有政府投資辦“公立診所”的先例。即使診所進入政府主導的全民衛生服務網絡或醫療保險服務網絡,政府和社區組織也只是通過購買服務的方式,提供補貼資助,而不是由政府自己直接舉辦。

農村基層很多醫生勤勤懇懇,風里來雨里去地為民送醫送藥,確實辛苦。他們需要得到政府的補助是很自然的。但如果統統捧上了“鐵飯碗” 而且幾乎可以肯定“盛的”不會太滿 時間久了,難免不會沾染上了城市官辦太醫的習氣。

診所工作時間需要自己安排調整,靈活掌握。如果都成為“公家醫生”后,在八小時后能夠否為病人上門診治,發揚風格,不要加班費就值得懷疑。我在沈陽調查社區醫療機構時,就有公家醫生提出,從社區一二級醫院輪班到衛生站,夜里值班和到病人家庭出診,國家應該發放加班費和補助的問題。

無需眼光奇準的媒體人,大家稍微動點腦筋就能明白。,如“明確規定使用 適宜設備和基本藥物”,無疑有如下的潛臺詞:社區衛生院、社區診所都要自建門診藥房。現在,城鎮中平均4000 5000個居民就有一兩家零售藥店或連鎖藥店,醫藥商業遍布城鄉,藥品零售網絡已經形成,一家藥店覆蓋的人口,大抵與一個診所相同,甚至還略少一些,不存在醫藥商業資源短缺的情況。而在以門診為主的社區醫院和社區診所,還要再自設藥房,這難免與零售藥店造成資源上的重復與浪費,而且,增加了今后“醫藥分開”改革的難度。

另外,規定零售藥店也要“配備基本藥物”,也可說上一兩句。

對社區醫院、公家診所基本藥物實行零差價,由政府財政補貼;由是觀之,對一些改制了的鄉鎮醫院配備基本藥物,特別是一些醫保的定點藥店,給不給補貼,要不要實行零差率?當

藥品日益成為人們消費的“必需品”時,我實在無法深諳門戶之見、個中三昧。

有一些利弊,短時間內是很難看出來的。

在一些實行零差價的城市,業內人士作過調查,多數社區醫院診所藥品的零售價,仍高于社會零售藥房和連鎖藥店。既然又招標,又定點,又實行零差率,為什么價格還要高于“走市場”的零售藥店?政府之手為何不如市場之手?政府財政補貼都到哪里去了?

凡此種種,稍微用心一下就能看出。“征求意見稿”中不少章節細節,都透露出了一些含混不清的信息(后來有一些已經作了修訂)。由于不可能有多元化的解讀,人們對這些摻和進包裝過的“模糊之處”,對新醫改推進的未來預期,多了一些憂慮。

在決定本書的寫作時,我曾想用“十年徘徊”來命名。

徘徊,其實是行走的一種姿態,也是心緒的無奈。

在中國改革劈波斬浪,各項事業突飛猛進,面貌日新月異的三十年中,公平地說,相比之下,僅有少數領域朱門依舊,濤聲依舊,笙歌與悲歌依舊。只是春去秋來,人非而物是。

哈佛大學公共衛生學院教授蕭慶倫是世界著名的經濟學家,也是美國資深的保險資深精算師,曾任美國國家總精算師,擔任過美國尼克松、卡特和克林頓三位總統社會保險體制、社會保障制度和養老金改革等方面的政策顧問,曾被評為1991年美國衛生醫療界最具影響力的專家。他也是蜚聲國際的臺灣地區保健制度的最初設計者。他生于北京,幼年即隨家人赴美。雖然已年逾花甲,近年來多次回國探親或講學,往返于美國和中國西部,想“實現一個探索中國農村醫療衛生改革路徑的夢”。他反復強調“醫德與倫理的重要性”。

蕭慶倫教授認為,醫改的當務之急,是改變醫院和醫生的追求。他憂心忡忡地說,“大約20年前,中國把公立醫院改成了一個私人盈利的單位,追求金錢,而且沒有股東,這些錢被醫院和醫生分了。他們的生活好了,但他們也變成了一個強而大的利益團體。所以,這次改革很難真正動這些既得利益團體。對于這些問題,其實大家看得很清楚??墑?,在這個政治環境下,因為每個強大的既得利益團體都在政治上有他的力量,所以很難出臺一個明確的政策。”(《中國醫院醫長》2009年第18期)

真是一針見血,直中要害。

隨著科學發展觀的深入,今天的各項改革,已經進入相當理性與成熟的階段。似乎只有醫改例外。歧路彷徨,不絕于耳的,是病痛者呻吟號哭甚至咒罵。廣大醫務人員勤勤懇懇工作,也因此蒙受了許多委屈責難。

春花秋月,雨雪昏晨。彷徨于歧路者的心境,大抵也是復雜痛苦的,雖然因為年深月久,又有體制與界層的隔限與磨損,有些已經麻木,但這畢竟是少數。我想,今天的中國,醫改的希望仍在,出路仍在。

與職業和從事的工作并無太大的關系,我對醫藥衛生及相關的問題關注已有若干年。從新華社國內部教科文衛采訪室主任,到國務院研究室社會發展司任職,調查研究,撰寫相關的參考建議,位卑責重,人微言輕。從荊棘一般蕪雜的叢林中,尋找和思考解決這些與民生相關難題的路徑,有時竟如同磨難一般 如果一把剪刀剪不開一團亂麻,用不著你花時間分析亂麻的形成、原因,也用不著你告訴我剪刀的拿捏和原因,而只需要告訴我,這把剪刀是否足夠大足夠鋒利。

在那些日子里,當陷入具體紛繁、各種利益、部門行政權限糾纏在一起的衛生醫藥領域時,找不見啟示的星辰,似乎只有十八彎的山路,我的思緒就從那一套引領前行、又常常迷失方向的“流程”中轉回,重讀黨的“十七大報告”,回到出發的原點,胸中了無疑滯。于是,陽光燦爛,天空云開霧散,頓感豁然。

公元2007年10月,胡錦濤總書記在“十七大報告”中有關醫改部分是這樣說的:

建立基本醫療衛生制度,提高全民健康水平。要堅持公共醫療衛生的公益性質,堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重,實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開,強化政府責任和投入,完善國民健康政策,鼓勵社會參與,建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。提高重大疾病防控和突發公共衛生事件應急處置能力。加強農村三級衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系建設,深化公立醫院改革。建立國家基本藥物制度,保證群眾基本用藥。加強醫德醫風建設,提高醫療服務質量。確保食品藥品安全。(胡錦濤《中國共產黨第十七次全國代表大會上的報告》人民出版社2007年北京)

這些都應該是中國新醫改的標識和旗幟。

它們層次分明,次第展開:四個分開,四個體系,農村三級衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系建設,再加一個公立醫院改革,加強醫風醫德建設。

字不多,話不長,也很好記。但每一句都是實實在在,清清楚楚,擲地有聲,切中關鍵要害,指出了中國醫改光明的前景。讀黨的十七大報告,全中國的老百姓都看懂了、看明白了。照此前行,必將功德無量,功德圓滿。

2005年:中國醫改不成功? 爭論:摸清河底的石頭 中國醫改有沒有起步? 并非懷舊的回望 重提人人享有“初級衛生保健”的承諾 財政投入公立醫院機制的變化 中國真的就是差錢 城鎮和農村:基層醫療衛生體系的解體和崩潰 父親的離去

這大概是一個平常的年份。2003年震撼全國的“非典”大流行已經過去,秋天里,非典也沒有像一些專家預言的那樣卷土重來??夠鞣塹淶那旃Υ蠡岣郎绱吹男朔芮樾魃形瓷⑷?。就像沒有戰爭一樣,沒有大災大疫,人們有時也找不著北。

2005年7月底,北京天氣燠熱。有些人已經準備到外地去度假了。

國務院發展研究中心召開了新聞發布會,一個名叫葛延風的研究人員拿出幾頁紙宣讀,公布一個課題的研究成果。

始料未及的是,這個新聞發布會如同扔下一顆重磅炸彈,在醫藥衛生界引起了極大的震動。最要命的一句話是研究的結論:“中國醫改基本不成功。”新聞見報后,人們感到痛快,一些人聽了很不爽,這聲音太刺耳 中國的衛生怎么了?

中國人對西方說“不”,不行,會惹惱西方大國。對自己說不,也不妥。如粗長的銀針,魯莽地一刺,觸痛麻木了一些時日的神經。網上媒體上引起了無數熱議,“疼痛點”卻成了媒體和國人的興奮點。

老百姓進醫院看病的體驗是具體而又真實的,雖然很少上升到理性或理論的高度,但有經驗積累上的“數據”。從進醫院排隊掛號那一刻起,劃價、交費、取藥,還有住院、檢查、手術, 個人的體驗、感覺是最實在的。社會上不少人,不管是有錢還是無錢,不管是住在城市還是生活在鄉村,感受到看病越來越貴,花的錢越來越多,已經有些時日了。每年春天“兩會”(全國人大和政協大會)召開期間,看病問題與拆遷征地、教育等,總是代表委員們最為關注的民生問題,成了討論發言和向大會提案最多的熱點和難點。只是誰也沒有把“看病難,看病貴”與“醫改失敗”聯系在一起。

有一些問題,像是被厚厚的繭包裹著 這就是體制或者制度。突然,繭被咬破了,有一只難看的生物鉆了出來。

這份醫療改革研究報告沒有用失敗兩個字,而是“中國醫療改革基本不成功”,但意思一樣,明明白白。改革開放已經進行了二十多年,醫改 現行醫療衛生體制上的相關改革 也進行了多年。現在,有人說這個改革不成功。

此后,成功與失敗的爭論,延續了兩年多。這成了新一輪醫改的起始。

始料未及的是,一個醫改不成功,如同井噴,攪得全社會風風雨雨。而且,很有可能引發了社會對醫療服務中普遍存在的不公平的憤懣情緒。很難說這關聯式結論式的評價正確與否,但我們必須直面,無法回避。

其實,這項研究不過是國家研究機構與世界衛生組織駐北京辦事處聯合完成的“中國醫療衛生體制改革”合作課題。

課題開始于2003年初,經過了一年半左右時間。研究的重點是:對新中國成立以來衛生體制建立、發展、改革等各方面取得的成績及存在問題,進行一次總結性的評價與反思。在此基礎上,對今后的中國衛生體制改革,提出框架性的設想和建議。(葛延風《反思中國醫療衛生體制改革》,《新華文摘》2005年16期)

國務院發展研究中心和世界衛生組織駐北京辦事處課題組的報告“總結性評價”有兩部分:

計劃經濟時期,中國的醫療衛生事業發展取得過顯著成就,有許多值得總結的經驗。

改革開放以來,中國的醫療衛生體制發生了很大的變化,在某些方面也取得了進展,但暴露的問題更為嚴重。從總體上講,改革是不成功的。

結論言重了些。且發展研究中心冠以國務院之名,而衛生部是國務院主管衛生的部門,但老百姓不知,同時許多人也有“看病難看病貴”的直感,便以為“國務院”認為中國醫改不成功。

據說,“醫改基本不成功”的論斷,使時任國務院發展中心主任

的王夢魁也感到很大的壓力。這位在中南海工作過十多年的高級官員,并不想趟這個混水。他召開大會,嚴飭下屬不得擅自發布重大學術上的研究結論,強調“組織性和紀律性”,必須和黨中央、國務院保持一致。發布這個報告的國務院發展研究中心社會發展部負責人葛延風,一時反倒成了媒體熱鬧追訪的名人。

大概最受震動、最難堪的是衛生部門了。有人就感到很不爽,甚至惱火,“醫改不成功”像一個大泥淖,如果不小心陷入,弄一身泥水,便百口莫辯。

中國人在很長一段時間里,從不言敗,這已經成了習慣的思維和表達定式。“從勝利走向勝利”、“奪取更大的勝利”,也不單是“文化大革命”的語言。而這次,怎么能說不成功或失敗呢?

有些結論,探究的脈絡雖然清晰,但似乎缺少普適性的評價標準。追問沒有停止??嘞謀淶檬幟尋??;雍谷纈甑牟喚鍪侵芪露鵲納?。

幾天后,衛生部門“抗住”了媒體與社會輿論最初一輪的“打擊”,舉行新聞發布會,介紹中國醫療衛生事業取得的巨大成就。比如說醫院增加了多少,床位增加了多少,人均預期壽命增加了多少等,列舉的數字相當密集。新聞見報了,但無人喝彩。像人均預期壽命等等,雖然與醫療衛生的發展呈正相關,但與醫療衛生的關聯度是多少?10%還是20%?現在還沒有一個科學的計算和詮釋。

醫療衛生的改革與發展不能畫等號。作為一個社會服務領域,還有公平和正義的問題。如人均預期壽命的增加,更多的是與改革開放以來中國經濟社會的快速發展、數億貧困人口的脫貧、人民群眾生活水平的提高有關,當然,也包括醫療衛生條件。比如上個世紀60年代初的“三年困難時期”,大饑荒的陰影徘徊,許多人非正常死亡,人均“預期壽命”的現實減少,大抵也并非中國醫療衛生體系崩潰之故。

是不是可以這樣來理解:既然醫療衛生的“硬指標”一律飆升,那“不成功”一定是“軟實力”,是體制機制上的原因。這不是明擺著的嗎?

一個月后,衛生部草擬了新一輪醫療改革方案上報國務院。但不久被退回,要求修改后再報送。這就是中國2009年中央發布的新醫改意見的起始。

“醫改不成功”引發的話題,在2006年繼續向邊際擴散,仍然成為整個年度的熱點。

確實,中國醫療衛生存在的問題很多,原因也非常復雜。

扭曲的表象,顯示了文化價值取向、道德倫理界線的扭曲。

醫生頭戴鋼盔上班,醫院聘請公安局領導兼任副院長,這類新聞越來越多,“醫鬧”也成為一個人們耳熟能詳的名詞,醫患關系日益緊張,成為今天社會矛盾的爆發點之一。外地農村病人到北京治病,擠地鐵公共汽車,跑幾家大醫院,對比各個醫生的處方和診斷 人們對醫院和醫生的信任,對藥品生產質量的信任,都已經降到新的低點。

醫學需要科學精神,需要跨文化的理解。

有看不起病,買不起藥的。

有進錯了醫院,用錯了藥,把活人治死了的。

并非每一個醫生都能成為扁鵲、華佗,而且,還有海歸的“偽科學”斗士跳出來公開叫板質疑華佗,拿古典小說中華佗為曹操治頭痛的情節進行“科學”“打假”??杉?,現在醫學已經進入一個沒有信仰的時代。

世界衛生組織的資料表明,全球三分之一的病人是死于不合理用用藥??股卦諼夜τ悶氈?,而合理使用率卻只有50%左右。我國每年因誤診和不合理用藥造成的死亡總人數約20萬。(《合理用藥國際網絡通訊/中國年鑒2000 2001》,北京:中國科學技術出版社,2001年)

一天,與在某縣擔任縣委書記的大學同學談起,他們那個縣最近發生了一件事,有個農民感冒發燒到縣醫院治療,醫生給他掛上了針,因為人多,還在走廊里坐著。突然有了不良反應臉色變白,全身顫抖?;な咳フ乙繳?,費了點時間,還沒有來得及處理,就死了。病人家屬和醫院鬧,提出索賠。醫院回避,后來病人

家屬的親戚朋友闖到醫院,砸了玻璃和幾個房間,事情鬧大了。

我問你是怎樣處理的。她說,動用了公安。在基層工作,就不能手軟,連夜把幾個帶頭打砸的人抓了。病人家屬要求醫院賠償。醫院也做了個損失統計,好幾十萬,因有一臺設備壞了一點。這樣雙方面就相互抵消了,都不賠了。具體量刑時,判一年緩期兩年,或判二緩三。她認為,總的來講還處理得很好,此風不可長。

唉,我總覺得農民很冤。一個年青的生命,就這么活活地沒了。說不清理還亂的事情真多。

怪不得這幾年《求醫不如求己》、《求醫不如懂得一點醫》之類書大行,據說還成了出版界圖書熱銷的一個門類。

從2005年7月,醫改成功不成功的討論,持續到2008年10月公布醫改方案“征求意見稿”,才逐漸偃旗息鼓,時間長達三年多。2009年4月新華社授權發布《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》,新華社就此配發的綜述是《世界性難題的中國解決方案》。(《新華每日電訊》2009年4月7日第一版)

2005年秋天以后,風風雨雨,國人對醫改的關心,達到了一個高潮。今天,回顧這場空前的討論,仍有極大的意義:醫改雖然沒有過河,但把“河底”的大大小小的“石頭”,都差不多摸清楚了。

醫改的高層論壇、研討會紛紛召開。

關于醫改評價問題,大致有以下三種:成績是主要的,或者基本成功;基本不成功;不是不成功而是滯后。

期間,我也應邀參加了多次座談。此前,我研究過藥品生產企業行gmp標準問題,提出過建立國家藥物政策和基本藥物制度的相關建議。更早些時候,還擔任過新華社國內部教科文衛采訪室的主任,編發過不少醫藥衛生方面的報道。但如此全面地貼近地審視醫療衛生體制改革,還是第一次。而且,由此出發,作為一個學者,在未來的歲月里,也經歷了由表及里、由淺及深的探索與研究。

醫改是否成功的評判,實際上只是一個觀察的角度問題。

2005年冬天,應外商投資產業協會朋友之邀,我在王府井東方廣場的餐廳里會見了一位美國人。這位美國人個子高大,有點來頭。他做過美國駐中國某大城市總領事,在美國商務部擔任過高官,是一個中國通,現在一家美國高級咨詢公司任中國政府事務顧問。

我們一起喝葡萄酒。望著他淺藍而又有些渾濁的眼睛,我警覺起來。我不太相信他會真誠關心中國醫改的走向,關心老百姓的“看病難、看病貴”問題。坐在一起,我想他只是想了解美國和跨國醫藥企業在中國的未來環境有什么變化而已。

他的來意很直接,想了解我對中國醫改的看法。

我想了一想說:“不能說中國醫改不成功。中國醫改很成功。”

他舉起的酒杯,在空中停住了,直盯盯地看著我。

他驚訝地反問:我去過中國衛生部,去過發改委,還與國務院發展中心的葛延風先生交換過意見。你這樣說法我還是頭一回聽到。

我說,有三點理由可以支持我的看法。

第一,二十多年來,我國公立醫院得到了很大發展,國有資產大大增加,醫療設備更新,哪一所縣和縣以上公立醫院不蓋新大樓/新病房的?現在中國醫院條件跟美國醫院相比一點都不差。好多醫院有世界上一流的技術和設備,能夠開展的診療項目不斷增加。而這一切,都是在國家沒有大幅度增加衛生投入的情況下實現的。想一想,與此同時,在上個世紀90年代深化經濟體制改革中,許多國有企業改制、轉制甚至破產,職工下崗,而中國的醫療衛生事業卻蓬勃發展,這算不算成功?

第二,醫務人員的收入大大增加,醫療衛生隊伍穩定,形成了“中產階級”。想想上個世紀80年代末90年代初,公立醫院的大廈晃晃悠悠,許多醫生都往外跑,下海經商,到你們外國醫藥公司當代理,當醫藥代表,推銷進口藥品醫療器械,學醫的成了賣藥的。現在,不管工資獎金,還是紅包回扣處方費等雜色收入都大大增加。特別是城市大醫院,醫生白大褂下的腰包鼓起來了,年收入十幾萬幾十萬的也不在少數。市場迅速造就了一批富有的醫生,多數大醫院的院長科主任和醫生都有小車。總之,穩定了醫療衛生隊伍。這該也算是成功的標志吧。

第三,衛生部門也很滿意。行政權力擴大,既管醫院又辦醫院,醫院院長升任衛生局長、衛生廳長的不在少數,行政部門領導也可以兼任醫院院長。有些行政部門處長,升不上去的,可下到醫院擔任領導,收入就有很大增加。我想這些原因大家都看得明白,衛生部門是有醫改成功的底氣的。

我停了停說,三方滿意,只有一個問題,或者說缺憾只有一個:百姓不太滿意,“看病難、看病貴”的問題比較嚴重。

美國人聽了后無話可說,點點頭,表示認可。

那天晚上,我們還討論了其他一些經濟金融方面的問題。如匯率。當時美國政府高官正輪番到中國,向中國施壓,要求提高中國人民幣對美元的匯率。我說,要求提高匯率也對。從購買力上看,人民幣可能被低估了,在美國超市里一瓶可樂要2美元,在中國只要2元人民幣。在美國上廁所要0.5美元??稍諉攔欣?,中國進口的沒有頭的對蝦只有7美元,就與中國的價格差不多了。

他問你怎么都知道???

我說,美國歐洲我都去過多次。人民幣升值,對我們進口原材料有好處,你們美國人就享受不到價廉物美的中國產品了,家庭支出就會增大。

記得我當時還說到美國制造業的衰落可能帶來一系列問題,包括房地產的泡沫 但并沒有說到金融?;?。

而這個美國人則固執地認為,外商投資的制造業會大量從珠三角長三角向印度、東南亞轉移,比如越南。

我笑著說,從總體上看,是轉移不出去的。并舉了種種原因,其中一條是經濟環境和氣候地理的因素。熱帶地區不適宜許多門類的制造業在那里辦廠建企業。在接近赤道的國家地區,除了城市和服務業,其他行業都是相對不發達的。比如制藥行業的抗生素,要發酵,在熱帶地區就不行,氣候太寒冷也增大成本。在他說到越南勞動力便宜時,我說,你知道不知道越南人與你們美國人一樣,要求不斷提高工資。在越南辦廠開始條件很優惠,但此后常常罷工不斷,大概是半年一次,一次要求提高工資30%,政府也不管,幾次下來,勞動力成本就高得和中國差不多了。他問,你哪里知道的?我說有好幾個浙江老鄉在越南辦廠,現在都撤回來了,國際大公司現在還有幾家在越南辦廠的?

這個美國人能聽懂中國話,但不太會說。他認為有道理,可能中國的制造業是轉移不出去的。

喝完茶后,走在王府井大街上。寒風吹來,我又想到剛才對美國人說的“醫改成功”的評價,唉難解的醫改,誰能盡知時光 實在也感到言不由衷。

在“文革”中,林彪稱毛主席“四個偉大”:偉大領袖、偉大導師、偉大的統帥、偉大舵手。毛主席稱自己只喜歡導師的頭銜。他健在時大抵還不普及計算器,老人家常扳著九個指頭與一個指頭說事兒,那其實是鄉村老師對小學生的課堂教育法,而他卻作為成績與缺點關系的“辯證法”。在醫療衛生上,用“指頭理論”說說可以,而對老百姓可不能那么忽悠。

指頭變化有時就像魔術師的手,明明數對了,看得真切,實際又不是那么回事??床?、治病艱難所造成的困難與不幸,落在一個家庭、一個人的頭上,就是連心的十指!而且毛主席他老人家在戰爭年代也不是這樣計算的,“傷其十指不如斷其一指”。反過來,我們也可以這樣理解:如果患者、群眾這“一指”真的斷了,便是無可救藥的失敗。

況且,現在醫療衛生問題也沒有“十個指頭與一個指頭”那樣輕巧,而至少有三四個指頭都出了問題,或殘或缺或腫,而且也沒有進行有效的療救。

有些問題本來似乎無需爭論,但一開始就陷入了爭論的泥淖。

二十多年來醫改成功還是失敗,雖然隨著醫改方案的出臺,這一頁已經翻過,但“余音”仍在繼續。有一種比較公允和婉約的觀點是“滯后”,“滯后”不能叫失敗。

2008年秋天,《2008中國醫療衛生發展報告》出版時,在北京舉行了新聞發布會。原衛生副部長孫隆椿發表看法,他認為,“中國的醫改還沒有真正起步,有的人卻說什么 醫改不成功 ,這種說法顯然值得商榷。”(鄭春峰《中國醫改是滯后而不是失敗》,《南方日報》2008年10月10日)

他接著說,“中國的醫改實際上是 滯后 的,還有很多的利益格局要去打破,還有很多崎嶇的路要走。”

“滯后”與什么相比呢?與人民群眾對醫療衛生的需求比嗎?

顯然不對,現實與人民群眾的祈盼,人民群眾對醫療衛生的需求,期望與現實之間永遠是有差距的,也可以說永遠是滯后的,而且也沒有可比性:“滯后”只是改革的緣起,加快改革步伐的動力。

因此,醫改也只能與農村改革、城市經濟體制改革,與工業、流通、金融等其他行業其他領域的改革相比。

“沒有真正起步” 沒有起步與滯后顯然是兩個概念。

這些年來,中國大地上,各項改革就像“全運會”,從農村到城市,一項接一項,一個行業接一個行業,此起彼伏,高潮不斷。醫療衛生究竟參賽了沒有?

只有如劉翔一樣,在北京奧運會鳥巢的跑道上,發令槍響后沖了出去,跑了幾步,就一搖一擺地踅出賽場,并舉行新聞發布會,宣布退出比賽的理由,這才可稱“沒有真正起步”。醫療衛生行業可不是那么回事。

前事不忘,后事之師。三十年來,我國衛生行業先后高調啟動過兩輪醫改。

第一輪是上個世紀80年代進行的。1979年是中國農村改革元年。元旦剛過,時任衛生部部長的錢信忠提出,“運用經濟手段管理衛生事業”。同年,衛生部開始試點對醫院“定額補助,經濟核算”??梢運?,與中國的農村改革相比,衛生改革在起跑線上一點也不落后。

1984年,衛生部提出“精簡放權、多方集資”。這主要是針對醫療機構的管理,體現了鄧小平“發展是硬道理”的思想。當時必須通過有效途徑,加快發展,集中解決醫院設備落后、藥品匱乏、醫療資源不足的問題,而且取得了不俗的成效。

1985年,中國首輪醫改啟動。實際上,這次醫改主要是在公立醫院體制沒有改變的情況下,改革管理機制,引進了一些“市場因素”,放開搞活。如分配上打破“大鍋飯”,實行績效掛鉤、考核等,一時確有“山雨欲來風滿樓”的景象。

記得,當時北京一些大醫院,像北大醫院的門診樓邊,都堆著塑料飯盒、塑料桶賣,琳瑯滿目,這些都是藥品的包裝,價格極便宜。一些醫院的臨街房屋也開始出租,改為店鋪創收。其實,這種經營方式在國外公立醫院中很常見。我在英國劍橋大學醫學院附屬醫院就見到花店食品店玩具店服裝店,只是與醫療服務區域分開,哪怕在同一個大廳里,劃一道藍線或紅線。國外公立醫院院長多為職業經理人而不是醫生,“經營”方法多,籌資有方,承接教學或科研項目,決不會用醫療服務來牟取暴利。

而在此期間,醫療衛生體制變化雖然不大,但醫藥產業的改革卻風起云涌,先后經歷了企業承包、租賃、產權多元化、取消醫藥商業四級批發制、自主經營、自負盈虧、引入競爭機制等階段。醫藥產業與國企、金融、稅收、商業等體系改革幾乎同步,差不多領先了醫療衛生院體制改革一個時代。

中國第二波醫改啟動于上個世紀90年代中期。

當時,城市經濟體制改革轟轟烈烈,企業轉制、破產、兼并、重組全面展開,科研大院大所的改革轉制也已經開始。在風云激蕩的改革大背景下,1997年初,中央以中發〔1997〕3號文件形式,發布了《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》,明確提出“城鎮職工基本醫療保險、醫療機構和藥品生產流通體制改革同步推進”。

同年,國務院發布了《關于建立統一的職工基本養老保險制度的決定》(26號文),規定了統一的繳費比例和管理辦法。

1998年,國務院成立醫改領導小組,由八個部委組成。

但平心而論,這一文件主要為城市經濟體制改革的配套,其著眼點是穩定劇變中的職工隊伍。這輪醫改最大的成效是,在很大范圍內將公費醫療制度轉為醫療保險制度,由政府全包轉向政府主導與市場機制結合,其政治意義和經濟意義都是非常巨大的。

記憶一頁一頁地翻過,即使只隔了十數年,改革的歷史也不應忘記。

有這些重要的文件證明,怎么能說醫改還沒有真正起步呢?然而,我們畢竟會遺憾地發現,改革的反復甚至迂回,與缺少長遠的策略方針和頂層總體的設計有關,醫改也只是城市經濟體制改革的一部分,缺少創新和醫保等等相關的配套,對公立醫院運行的體制與機制觸動甚少。

那么多話堵噎在心上,還是傾倒出來為好。

行路難,行路難,多歧路,今安在?

目前啟動的新一輪醫改的指導思想,在中央1997年的衛生體制與發展的決定中,都已經提了出來,比如堅持公益性,比如國家基本藥物政策等等。衛生體制改革的巨變曾如此地臨近,一步邁過去,便是新的天地。

政府失責,市場失靈”,現在說起來輕松,當年這些官員專家們都在哪里?在改革上又做了多少?

雖然沒有具體的時間表,像江河季節的前行,醫改仍需繼續推進。2000年2月,國務院公布了《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》,當年稱為14條,這其中有許多成為今天醫改的方向。接著,又相繼制定了《關于城鎮醫療衛生體制改革指導意見》、《關于城鎮醫療分類管理的實施意見》、《關于農村衛生改革與發展的指導意見》等一系列文件。雖然這些文件將城鎮、農村、職工等醫療制度分別制定出來,但始終沒有解決“管辦不分”、“政事不分”等醫療衛生的體制問題。由于對改革的“指導思想”“實施意見”進行了有取舍的落實和推進,就成了我們后來看到的爭議頗大的結果。如2000年醫改提出醫藥分開、收支兩條線等,試行藥品集中招標采購,原本希望在藥品采購中引入市場競爭機制,并提高透明度等??剎恢裁?,堅冰并未打破,醫藥也未分開。唯獨藥品政府招標采購一項,花開得耀眼,果結得燦爛,但利弊得失卻因此變得很難評說。

各地衛生行政部門紛紛成立了新機構,即藥品招標辦,后來一再被詬病的“政府藥品集中招標采購”全面推廣實施。各省衛生行政部門藥品招標采購大多為正處級,還有龐大的專家參與,各地市縣也大多成立了藥品招標辦,作為事業單位。如同公路上的收費站,上萬人主要依靠藥品招投標收費,形成了新的利益群體。這在以后章節還要進一步探討。

醫改的風聲雨聲,曾一陣緊似一陣,聲聲不斷,濤飛山走。有人意氣風發,有人期待,有人惴惴,似乎總是春天的景象。但在一段時間后,不知為什么,又似乎漸趨稍歇。有傷心病痛,有笙歌依舊。

“風不止而樹欲靜”,亂總是不好的 風過去了,樹還是那株樹,搖落的只是幾片葉子。

李嵐清任副總理頭幾年,抓教育改革動作更大一些。他對醫療衛生體制的現狀進行了細致的調研,后來才逐漸明確方向措施步驟,并在江蘇江西等省的若干城市了試點。有人認為,決心下得晚了一些,這可能是2000年提出的醫改未能持續下去的原因。

2003年早春,非典突然在中國流行蔓延,暴露了公共衛生系統的薄弱,衛生部門應對失誤連連。事凡重大,全國進入抗擊非典的總動員。在中央領導下,全國人民齊奮斗,用四個月時間戰勝了這場天災,并促使中央下決心拿出大筆資金重建各地的公共衛生網絡,現在各省區市都有相當氣魄的疾控中心大樓,便是其標志性工程。次年春天,淫

雨不開,又有禽流感爆發,此起彼伏,需要及時應對。改革很難一帆風順,有人認為,實際上這些緊迫大事的接踵推擁,或多或少阻隔推延了醫療衛生體制改革的進程,這有一定的道理。

平心而論,衛生事業的發展一直沒有停止。

近年來,政府加強對公共衛生體系的投入,建立覆蓋省市縣三級的疾病防控體系;應對禽流感等突發公共衛生事件。加強農村三級衛生網建設,安排國債資金支持中西部鄉鎮衛生院。2007年開始,新型農村合作醫療試點在取得成功經驗的情況下,在全國展開:這可以看作醫療衛生體系中的增量部分。但農村新型合作醫療水平低、保障程度不高等問題仍有待解決。城鎮職工也存在覆蓋面小、統籌層次低、與其他保險制度之間缺乏統籌銜接等問題。

有人將上一輪醫療衛生改革的啟動定在1997年,這有一定的道理。中國醫療衛生事業的性質是一個需要明確的重要問題。后望是為了前瞻,有些文件需要一再重讀。

1997年中共中央、國務院作出的《關于衛生改革與發展的決定》,開頭是這樣論述醫療衛生形勢的:

人人享有衛生保健,全民族健康素質的不斷提高,是社會主義現代化建設的重要目標,是人民生活質量改善的重要標志,是社會主義精神文明建設的重要內容,是經濟和社會可持續發展的重要保障。全黨、全社會都要高度重視衛生事業,?;ず馱黿嗣窠】?。

建國以來,特別是改革開放以來,我國衛生事業有了很大發展,取得了舉世矚目的成就。衛生隊伍已具規模,衛生服務體系基本形成,衛生科技水平迅速提高。醫藥生產供給能力顯著改善,中醫藥事業得到繼承發揚。衛生改革取得成效并逐步深化,法制建設不斷加強。愛國衛生運動深入開展,部分嚴重危害人民健康的疾病已得到控制或基本消滅。人民健康水平顯著提高,平均期望壽命由建國前的35歲提高到70歲,嬰兒死亡率由200 下降為31.4 。四十多年來,衛生工作對于促進我國社會主義現代化建設事業的發展發揮了重要作用,廣大衛生人員為?;ず馱黿嗣窠】底齔雋酥卮蟮墓畢?。

同時應該看到,當前衛生事業的發展與經濟建設和社會進步的要求還不相適應,地區間衛生發展不平衡,農村衛生、預防保健工作薄弱,醫療保障制度不健全,衛生投入不足,資源配置不夠合理,存在醫藥費用過快上漲的現象,衛生服務質量和服務態度同人民群眾的要求還有差距,衛生工作尚未得到全社會的充分重視。各級黨委和政府對衛生工作的領導需要進一步加強,衛生改革亟待深化。

中央這個決定高屋建瓴,明確提出“城鎮職工基本醫療保險、醫療機構和藥品生產流通體制改革同步推進”,同時,還提出了一系列具體措施。

在耳聞目睹這輪醫改的全部過程之后,令人扼腕嘆息的是,此后,除了建立城鎮職工醫保等,在政策的落實和實施上有了一些疑問。特別是,沒有真正推動對我國醫療衛生行政管理體制、對公立醫院醫療機構的改革。于是,在醫療衛生領域,我們可能與真正的大變動大改革失之交臂。

中央這個決定,清楚明白地寫著:“我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業”。福利,就是政府要給補助。福利政策和社會公益事業,政府就要給予“一定”補助。決定中提出“人人享有衛生保健”,即指世界衛生組織的千年目標。

近年來,那一頁似乎已經翻過,不易察覺之間,樸素簡化的“初級衛生保健”不見了,歷史有了終結,有了新鮮的想法和新的詞匯,即“基本醫療衛生服務”。但后一概念卻并不怎么清晰,也拿捏不準。

但世界衛生組織、各國衛生工作者并沒有忘記。

世界衛生組織總干事陳馮富珍上任伊始就重提“初級衛生保健”。她認為,“全球化以及迅速無計劃的城市化制造了新問題并加劇了其他問題。新疾病現正以平均每年一種的空前速度出現。在許多發展中國家,衛生負擔在不斷加重,而這時公共衛生卻日益喪失其應對能力。勞工市場的全球化促使衛生工作者大批地離開曾投資培訓他們的國家。據世衛組織估計,世界四分之一以上的國家中急需400萬衛生工作者提供最基本的衛生保健。長期以來被視為富裕社會伴隨產物的慢性病已經改換了地方。現在低收入和中等收入國家承受的這類疾病負擔最重。慢性病的增多給衛生系統制造了額外的重負。而且,治療這些疾病的費用對于貧困家庭來說可能是災難性的,會使它們更深地陷入貧困。世界13億窮人中許多仍因為衛生保健籌資不力,難以獲得基本干預措施。衛生結果方面的差距在日益加大。我們并不能肯定能夠實現與衛生相關的千年發展目標。”

在臨近《阿拉木圖宣言》發表三十周年的時候,陳馮富珍在阿根廷的一次衛生大會上說:“除非我們重申初級衛生保健的價值、原則和措施,否則我們將不能實現千年發展目標。我們再一次轉了一圈又回到原處。”

陳馮富珍強調:“幾十年的經驗告訴我們,初級衛生保健是實現普遍獲得的最佳途徑,是確??沙中納莆郎峁淖羆尋旆?,并且是公平獲得保健的最佳保障。”

不是簡單的舊話重提,而是一次新的出發。作為發展中國的大國,我們與此,有沒有漸行漸遠呢?

十年河東,十年河西。除了建立職工醫保外,那一輪改革真正可以稱得上亮點的是,藥品生產管理實行了政企分開、管辦分開。生產流通企業成立了國藥集團,藥品監管從衛生部劃出,成立了國家藥監局,以加強對藥品生產和醫藥市場的監管。在藥品產銷的亂局之中,鄭筱萸出任國家藥監局局長。

真是令人黯然神傷。與一些落馬的風云人物相似,此后,盡管折騰的理由充分,鄭筱萸等幾個人混水摸魚,違法亂紀,貪財枉法,幾乎把醫藥監管體制的改革送上了一條不歸路。十年后,這位曾經響遍全國的“21金維他”的掌門人,即使已經白發蒼蒼,退休賦閑在家,再也沒有悠游歲月/全身而退的機會了。雖然他受賄的金額與那些大貪官相比,只是一個零頭,但也幾乎沒有什么人認為他是冤枉的。

如果說有一些是高危職業,那么藥監無疑就處于“浪尖和刀鋒”上。

在以經濟建設為中心的國家里 當時的社會發展領域,科學發展似乎還沒有提上議題 醫療衛生是很容易被忽視的。

于是,存在的問題并沒有明顯有效解決,有的還在發展擴大著。

衛生部還是那個衛生部,醫院還是那個醫院,醫生還是那一些醫生。與整個社會的風氣和價值取向相似,借助張藝謀大師的“印象系列”的藝術用語,人們對醫療衛生行業一般印象:只是對錢的普遍的興趣愛好似乎更加濃烈了一些,取財的手段也更多樣了一些而已。“2005年、2006年、2007年三年醫改基本停滯不前,市場混亂嚴重,出現紅包、回扣、商業賄賂、天價醫療及醫患矛盾激化等事件,改革如同扭大秧歌,進兩步退三步,基本在原地打轉。”(于明德《關于醫改的學習與體會》,《當代山東醫藥》2009年1期)

如同季節輪回,過去了十二年。

在這一次醫改方案中,仍然強調“要堅持醫療衛生事業的公益性”。那么,原來我們偏離了嗎?這是一個回歸或者輪回?

在理論上爭論市場化不足或者市場化太過,已經沒有意義。

假如新中國建立后的計劃經濟體制、國有企業集體經濟能夠一成不變地延續下去,假如城市里企業單位仍舊有醫院和衛生室,職工及家屬通常的醫療費用仍舊可以計入生產成本,農村“赤腳醫生”依然活躍在鄉間地頭,人們原本對“看病吃藥”也沒有太多的奢望。

衛生體制總是與社會結構和經濟體制相適應的。

在物質匱乏的年代,醫療資源與藥品同樣匱乏。

即使在“文化大革命”時期,醫療衛生也大體不屬于“臭老九”,除了毛主席嚴厲批評衛生部是“城市老爺衛生部”外。聽診器、手術刀與“方向盤”(司機)大抵在同一令人艷羨的職業層次上。

上個世紀70年代,中學畢業后,我在一家國有礦山做技術員。綠水青山,礦部幾棟樓依山而建。宿舍樓下就是醫務室。這是個新建中型有色金屬礦山。正式職工幾百人,最多時連臨時工農民工近千,從行政上來說,算縣處級的中型礦。

礦醫務室有2個醫生,一人中專畢業,另一人則是大學生。后來又多了一個護士。醫務室兩間房子,一間是藥房。你有什么病,要什么藥,醫生也總是拿一個小紙袋,從大甁里倒藥片分裝。一般也不會超過三天的藥量,反正方便,到時可再來拿。拿藥后醫生便在本子上記上一筆。平常車間來的職工去看病也是如此,不用掛號。方便是方便,但藥是絕對不會浪費的。不像現在,醫生一開藥就是一大袋,幾百上千元。

我經常去醫務室串門,與醫生聊天,有時也拿點藥。每年礦里醫藥費用幾萬元。如按正式職工計算,每人還不到一百元錢。職工大病重病,要送到縣城醫院的,都得經礦山醫務室醫生的同意,報領導批準,才能從財務科拿現金或領支票。也有長期在家養病的,叫做吃勞保,包括拿一定折扣的基本工資、醫藥費,以及單位發的勞動用品,如工作服、手套之類。國有企業的勞保是國家統一制定的,標準也較高,這是很多人選擇國企就業的原因。

每年藥費支出是有預算的。隔一兩個月,醫生都要到城里醫藥公司進一次藥??笄饕?,井下巷道掘進采礦,職工往往有傷病,醫療支出大,錢就不夠用,藥費支出每每超了計劃。有的職工不太自覺,拿的藥多,連老婆孩子都吃上了,領導就會在會上點名批評,某某人,你怎么每天吃的藥比吃的飯還多?記得一位經常生病而手藝很高的木工就受過大會批評。大家都知道了,好長一段時間,多拿藥的職工灰頭土臉,在單位里抬不起頭來。

這就是當時國有集體企業的衛生 勞?;辜捌湓俗絞?。單位的衛生所衛生室,起了初級衛生體系中基層診所的“把關”作用。

大約是十多年前,我在礦山時的一位醫生來到了北京。十幾年不見,話很多。

他在80年初已經調離礦山,到醫藥公司任經理??際本玫?,因為藥品是國家專營,在地方上有些名氣。后來就難做了,醫藥的批發零售都放開了,他們的公司也出現了虧損,先承包,后又改制。值錢的只有些門面房,也都拍賣了。他感嘆說,想不到變化來得這么快。

在農村,則是被稱為新生事物的“赤腳醫生”制度,在上個世紀六七十年代,“赤腳醫生”達到輝煌的頂點。

治療和用藥方面,中草藥和針灸解決了大問題。一根根銀針吹得神乎其神,一般開刀都可以不用麻藥,甚至一些大手術,只要在某些穴位上扎上幾根針,不斷地擰轉著就可以了。記得有部紀錄片就是介紹銀針神功的,動手術時患者神志清醒,還能說話 看著都感到害怕。城市大醫院的醫生不斷組織巡回醫療隊,下鄉進村。記得長篇通訊《人民的好醫生李月華》播發后,感動了中國千千萬萬人。

極端的困難歲月,真正有價值的東西也會閃出奇異的亮色。上個世紀70年代末,國際衛生組織的阿拉木圖會議上,中國農村“赤腳醫生”制度獲得了極高評價,被認為是發展中國家解決農村衛生問題的榜樣與途徑。

農村衛生服務業的形態,總是與一二產業發展的業態息息相關的。此后,隨著中國

農村經濟改革的展開,家庭聯產承包責任制,包產到戶,村辦集體經濟瓦解,民營經濟興起,以及城鎮化和工業化加速,令人扼腕的是“新生事物”迅速消亡,“赤腳醫生”成了令年青一代感到陌生的歷史名詞。

研究衛生服務體系,需要分析社會活動形態和經濟組織性。衛生服務的對象是人。解放后,中國城市的居民都是有組織、“有單位”的,是單位的人,人被組織到單位中,于是以集體的面貌出現了。這似乎與現今流行的“以人為本”理念并不相關。

不管是大中型國有企企,還是街道里弄的小廠,不管是政府部門,還是學??樸胙性核?,只要一定規模,往往都辦有職工食堂、托兒所、俱樂部、醫院醫務所或醫務室。這就是所謂企事業單位辦社會。部門也有大醫院,如鐵路醫院、郵電醫院、建工醫院、輕工醫院、電子醫院、林業醫院、農墾醫院,林林總總。那大都是地市級以上大企業大單位,才能辦醫院辦學校。

醫務所醫務室就太多了,幾乎百人以上的單位都有。有的單位太小,如商店和街道小廠,職工看病就掛在附近其他單位的醫務室。于是,人有單位,無論出門買票住宿,都要單位開介紹信??床∫燦械ノ壞囊轎袼轎袷葉底?。大抵這種醫務所或醫務室,相當于西方發達國家醫療衛生體制中的社區診所或私人醫生。職工的醫藥費用由單位負責。廠醫、校醫,醫務所的醫生認為給一點藥還不行,確需到大醫院去治療,由他們開轉診證明,到指定醫院去就診。

當然,并非人人都有單位。城里還有“吃閑飯”的人。即使老人小孩,只要家里有正式職工,仍可享受一定的醫療待遇。比如,國有或集體企業職工的直系親屬,仍可按一定比例在單位里報銷醫藥費,困難職工還有補助。計劃經濟網絡的發展和完善,使醫療衛生服務也達到了精細化的程度,城鎮中的老老少少,大體上是可以“一網打盡”的。

一條水量不大的渠道,對日益廣闊的田地,肯定是無法滿足的。如果普遍澆水,則莊稼明顯長勢不佳。如集中在某些地塊上,則一部分特別茂盛,綠油油的,而另一部分則可能拋荒,顆粒無收。

這使我想起在英國考察醫療衛生體制時了解到的情況。據說“二戰”后,英國政府著手建立全民醫療衛生體系時,涉及到私立醫院和私人診所。對于要不要把它們收歸國有的問題,政府考慮再三,還是保留了診所的私立性質,只是通過規范和選擇,并納入到全民醫療體系之中。從現在看,實際上保留了醫療投入的社會化和渠道多樣化,減少了政府舉辦基層醫療機構的支出。

而中國在解放后,不管是大醫院小醫院,還是散布城鎮鄉村的私人診所,不管是公立還是民營的醫療衛生資源,統一進行了“大田平整”,掃蕩各個“陰暗角落”。個體診所組成“聯合診所”,集體所有制醫院在“一大二公”原則指導下“收編”為公立醫院。社會主義衛生陣地不斷擴大。

于是,國家財政的衛生投入似乎總難滿足,這無疑與公立醫院占衛生資源總量的80%以上有關。

其實,今天醫改方案中的一些名詞,耳熟能詳。一些做法,在過去幾十年中,均多次輪番實行過,連名字都沒有改。如收支兩條線、差額補助、定項補助、全額補助等等。

中國政府的財政體制非常復雜。在美國能當財長的,未必能在中國當好財長。中國缺的,大約是格林斯潘之類國際上的金融人才。

公共衛生,比如防疫、傳染病和艾滋病等防治等,自然政府要負責。此外,政府對醫療機構,主要是公立醫療機構,也需要補助。

有些像對古河道、古河床的專業考察,把財政對衛生 主要是公立醫院 投入的歷史沿革羅列出來是枯燥的。但沒有辦法,研究財政投入體制的演變,需要連續和完整地觀察,看看人們怎樣太深太久地習慣于一種思維和定式。

六十年的時光,六十年的煙云,還是可以一眼望盡的:

(一)統收統支階段(1949 1955年)。建國初期,國家對公立醫院主要實行“統收統支”,即收入全部上交政府財政,支出也全部由財政預算安排,實行收支兩條線,國家實際上實行“供給制”。公立醫院的醫生護士都是國家干部。但醫院醫生畢竟不像政府機關,還是有一定收入的。該辦法繳撥款手續繁多,不利于調動醫療機構開展業務工作的積極性。

(二)差額補助階段(1955 1960年)。這時有一個背景,即社會上公私合營運動轟轟烈烈展開,一些民營醫院教會醫院都合并到公立醫院中來,公立醫院規模擴大。既然繳上來的錢又要返還給醫療機構,還需再從財政中拿錢撥給醫院,干脆免了來回走賬,對公立醫院實行“全額管理、差額補助、預算包干”,即醫院的收支全部納入國家預算,財政按醫院實際收入差額撥款補助,年終結余全部上交。

當時藥品緊缺,生產和定價都由國家計劃控制,價格很低,掛號費也只有幾分錢,醫療服務的收入很少。這種辦法對醫院控制得很死,反正差多少錢政府財政都給補,不僅難以控制醫療機構支出的增加,醫療衛生服務的效率也不高。

(三)定項補助階段(1960 1979年)。國家進入困難時期,1960年2月,衛生部、財政部聯合下發通知,對衛生部門所屬的醫院實行“全額管理、定項補助、預算包干”的辦法。(衛生部、財政部《關于改進醫療財務管理的聯合通知》)。

說起來相當拗口,其要點是對醫院工作人員的基本工資,以及工資總額1%的福利費、2%的工會由財政包,醫院日常運轉的其他費用由收費解決。當然,從理論上說,蓋一棟樓什么也打入預算,批準了就可以單獨定項。但這個辦法是按人頭補助,不利于醫療機構控制人員,導致人浮于事,效率低下。同時,定項只保醫務人員的基本工資,國家財政對醫療機構沒有多少投入,我國醫療衛生發展總體上進入停滯時期,與世界上醫療衛生技術的發展

拉大了差距。多數縣級醫院也只有一臺老舊的x光機,拍片需要排隊預約??床〔荒?,可住院很難。

“差額補助”,實際上是政府財政全包,不管差多少錢,都由政府補上。“定項補助,預算包干”略有變化,即基本工資等項政府全包,其余醫院經費包干,如果超了,不夠用,財政就不敞開給你補了。這大概就是解放后前三十年公立醫院的情形。

(四)最大的變化,也是“最大的變數”,出現在定額補助階段(1979 2000年)。1979年4月,衛生部、財政部、國家勞動總局聯合發文,開始對醫院實行“全額管理、定額補助、結余留用”的制度,即按編制病床實行定額補助,收支結余主要用于改善醫療條件,也可用于集體福利和個人獎勵。這一時期還出臺了一項至今為一些人所詬病的政策:醫院藥品銷售可以加成,但不超過藥價的15%。粗看起來,這幾次變化差別不大,第一句都是“全額管理”。不同的在于后面四個字或八個字。

財政按醫院的編制床位實行補助,大醫院、床位多的醫院政府補助就有可能就越多,結果造成衛生資源加快向城市傾斜集中。另外,“結余留用”,醫院雖然仍然依附于衛生行政部門,但在經濟管理上走向了獨立自主經營。這一政策大大調動了醫院管理人員和醫務人員的積極性,千方百計、積極創收,使三十年來我國城市的醫院面貌有了翻天覆地的變化,緩解了看病難、手術難、住院難問題。

(五)定項或定額補助階段(2000年 現在)。根據醫療衛生三項改革精神,2000年財政部、國家計委、衛生部下發了文件,明確規定對醫療機構實行分類補貼政策。政府舉辦的縣及縣以上非盈利性醫療機構以定項補助為主,補助項目包括醫療機構開辦和發展建設支出、離退休人員費用、臨床重點學科研究、由于政策原因造成基本醫療服務的虧損補貼?;痙裨蟶賢ü輾巡鉤?,由于政策原因造成的虧損扣除藥品收支結余后的差額,由財政給予補助。

政府舉辦的社區衛生服務組織以定額補助為主,根據其承擔的社區人員預防保健和最基本的醫療服務服務核定補助。明確政府對農村衛生的補助包括:開展農村公共衛生工作所需人員經費和業務經費,縣鄉兩級衛生基礎設施建設,鄉鎮衛生院基礎設施修繕、設備更新,鄉鎮衛生院院長工資和醫療保險繳費、離休人員費用等。醫療服務原則上通過醫療服務進行補償,對鄉鎮衛生院開展基本醫療服務所需的必要經費,由縣級財政根據醫療服務工作需要予以核定。(《關于印發〈關于衛生事業補助政策意見〉的通知》財社[2000]17號)

2002年財政投入機制改革,增加了對社區和農村衛生的財政投入。人員大抵以聘用制為主,政府舉辦的鄉鎮衛生院院長享受“事業單位”待遇。

確實,從當時的情況看,這種對衛生的財政投入方式,是一切可能選擇中最好的一種。無論哪一種財政投入方式實施后,都沒有開始時設想得那么好,也沒有現在一些人完全否定那么差,基本上都是與當時政府財政收支和公立醫院狀況相適應的。

不同年代、不同時期的五種方式財政投入方式,看似簡單相近,而實際上又相去甚遠,復雜無比。對公立醫院的投入大致可歸納為三種:一是全包,即國家財政既包醫院又包醫生工資;二是以包醫生工資為主,醫院基建添置設備為輔;三是以包醫院基本運營發展為主,醫生工資為輔。

想想李先念們當年管國家財政時,能夠管到全國需要的多少噸鐵釘、發夾,多少雙布鞋,每個城鎮居民所需的布幾尺幾寸,香煙幾個人一盒就知道了??坎普耐度?,當然無法敞開花錢。

錢雖然不能萬能的,但辦事不能沒有錢。一個大國,也像一個人口眾多的家庭。

在我國2008年7萬多億的財政收入中,地方財政收占一半多一些,中央財政占一小半。中央財政中,又有相當一部分通過轉移支付方式給中西部地方省區市,中央可用財力也就不足2萬億元。

都是認為錢不夠。只要一涉及政府事業單位人員開支辦公費用,涉及教育衛生和所有與社會公益、基礎設施有關,農田水利、城市改造、道路建設、環境?;?、植樹造林,每一項事業都十分重要,需要增加投入,有的還把財政投入占國民總產值的比例,以法律的形式固定下來。沒有一個部門說錢夠了、錢多了的。

2009年1月,我在北京友誼賓館參加全國食品藥品監督管理工作會議,也就是一年一度的廳局長會??蠡崾?,正好與財政部社會發展司衛生處處長相鄰。我問她,去年全國的衛生財政投入是多少。她說1970億元,其中中央財政近900億元,2009年肯定超過1000億。若加上財政對醫?;鸕牟?,還要更多一些。

中央財政年投入超過1000億元的,只有軍費和外交、農業、教育、國家糧油儲備、環保等幾項。平心而論,對平均一年只進過幾次醫院的中國人來說,政府財政衛生投入是少了些,但也不算太少:說到底,政府財政的收入,也是納稅人的錢。

有些數據、有些計算方法被反復引用,作為中國財政衛生投入“減少”的依據,并以此為各地醫院多年來廣開財源、自謀財路找到了維持心理平衡特別充足的理由。謬誤成了真理。

手頭有一本“醫療衛生綠皮書”《中國醫療衛生發展報告》。它的《前言》稱:報告“既包含國家衛生行政主管部門的權威意見、專家學者的精辟見解和地方衛生廳局、醫院、藥械廠商的成功經驗,也匯集了業內多家主流媒體的主要觀點”,“濃縮了50多位衛生行政主管部門、專家學者、資深記者近百篇研究文章的精華”。這一段似乎落了兩個字“領導”,因為“衛生行政主管部門”稱“位”不妥。但這并不妨礙閱讀。

“中國衛生綠皮書”每年都高調推出,舉行新聞發布會,媒體廣泛報道。這實際上已是衛生部門的準官方觀點。我們從顧問策劃主編和編委會的成員組成也可以看出。

報告中有一段話?;故僑囊帽冉蝦茫?/span>

1986年,中國各級政府財政衛生撥款122.23億元,占當年中國衛生總費用的38.69%。2003年,中國衛生總費用6584.10億元,按照1986年的比例,政府財政撥款應該是2547.38億元,實際是1116.94億元,衛生部門為政府節省了1430.44億元。衛生部門的錢從何處來?就是“不能給錢給政策”,從病人那里收來的。人均(收?。┪郎延?10元,占當年人均衛生費用509.50元的21.61%??床∧哪懿還??

這一段文字不僅數字高度密集,而且精確到小數點以下2位,大大增加了一般閱讀的難度。但我想耐著性子,存在的問題還是看得明白了。因為有一些數字和比較方法被反復引用,如1986年政府財政對衛生的投入,及其占我國當年衛生總費用的比例。

我不明白,為什么不拿改革開放發軔的1979年,或者更后一些的1996年?擷取1986年的這兩個數字說事,有什么統計學上特別的“定位”意義?

文中最后幾句近乎“勒索式”的直白,把“歪理”講得挺順溜,向病人高收費亂收費有理,怎么看都覺得不對勁。對趨利產生的激情和無恥,已經置救死扶傷和人道主義不顧了。

這話說得多了,一些人對醫療亂收費、高收費也越發理直氣壯。問題是,這個“歪理”的前提,也經不起推敲。

相隔17年,統計的口徑不同,當時社會衛生總費用低,因為許多企業職工在企業內就醫,費用計算在成本企業支出中。另外,財政撥款占衛生總費用38.69%是最合理的嗎?低于這個比例,就是衛生部門為政府節省的

嗎?衛生部門不是政府部門嗎?

醫保、新農合已經建立,衛生撥款也并不是給衛生部一家。是否越提高衛生總費用,財政給衛生部門的撥款就應該越多呢?過快增長的衛生總費用是否應該有所控制呢?

全世界都知道,中國的GDP是有水分的,像遠未擰干的“毛巾”,不能老拿GDP說事。只有財政收入是“真金白銀”,還比較靠譜。

2007年,國家的財政總收入5萬億元,約為1986年的20倍。衛生的總投入2217億元(包括財政對醫保的投入),也接近1986年的20倍。從這個意義上來說,財政對衛生的投入并沒有特別的減少,而是隨著財政收入增加不斷增加。

但不幸的是,今天看病確實比1986年貴,也比1986年難了,已經成了社會的一個突出問題。

要求增加對衛生的投入有其合理性。但“叢林法則”不應受到追捧。本行業的利益不全是公眾利益,更不能等同于公益。各級的財政說到底,也是納稅人的錢。

與國家對醫療衛生投入可以相比的是教育經費。

特別是中小學教育,其最大一部分是九年義務教育??梢運?,教育與衛生投入不足是一個長期存在普遍的現象。如按人均計算,財政對衛生的投入并不比教育少。

對中小學教育的投入少,向學生亂收費就理直氣壯嗎?同樣,對衛生的投入不足,也應把醫院的服務收費嚴格限制在合理范圍,并需要衛生行政部門的監管,這也不是“以藥養醫”的理由。

2007年財政對衛生和中小學教育投入比較

中央和地方財政投入(億元)\t衛生技術人員和教師人數(萬人)\t醫院和學校數(萬)

衛生\t\t2217\t\t479\t\t6.05

中小學教育\t\t3949\t\t921\t\t40.78

注:2217億元財政衛生總支出中,因包含了公費醫療醫保等支出,所以實際財政衛生投入不到2000億元。在中小學財政支出中,相當一部分用于義務教育學費、課本和學雜費支出,還有農村數百萬貧困寄宿制學生,不僅費用全免,還有生活補助。

寫到這里的時候,我突然想起三年前調查農村義務教育時,來到大別山區的一所初級中學,在一幢新建的學生宿舍樓門口,看到大門被鐵柵焊死,只留下一個小洞,學生和老師都從洞口鉆進鉆出 因為學校拖欠工程隊的工程款。工程隊也出于無奈,因此快要破產。中小學不同于醫院,一般銀行也不愿發放商業貸款。義務教育國家是免費的,寄宿制學生每月還有幾十元伙食補助。這所中學以胡風命名,盡管胡風曾被打成反革命,受盡磨難,但故鄉人對這位著名作家還是深切懷念。

一位女教師春節結婚,買了件新羽絨服。前兩天去宿舍看望學生,鉆這個洞口時,讓鐵柵給掛破了,撕了個口子。師專畢業的女老師一個月只拿五六百元錢,遠不如在南方打工的收入高。在詢問女老師時,她抺著淚說,不后悔,為了娃娃們讀書。

我也彎腰從這個洞鉆進,去看了學生們集體宿舍,二十多個孩子一個房間,特別心酸。

上個世紀90年代,中國大地上究竟發生了什么?

城市經濟體制改革取得重大進展。國有和集體企業改制、破產、兼并。減人增效,工人下崗。企事業單位不再“辦社會”。部門行業和大型國有企業的學校轉制,也不再辦醫院。單位里的醫務所醫務室紛紛取消。企業的負擔輕了。中國城鎮原有的基層衛生體系也全面崩潰了。

那是改革的陣痛時期,國有企業、集體企業,改制改革如火如荼。風云激蕩、社會動蕩,群體性事件不斷。

幾百萬、上千萬下崗工人在家待業,需要再就業,各地都建起了再就業中心。各地政府門前,交通要道、企業門口,常常被下崗失業、領不到生活費的職工靜坐圍堵。

變化翻天覆地,重塑中國經濟體的創痛至深至巨。工廠不可能再有泡病假的職工,有病的先回家,單位勞保制度幾年之內退出了歷史。不管是再就業還是無法就業的工人,都對現實和今后的看病治病問題相當的關心。但是,吃飯和生存成了下崗職工,特別是四五十歲的職工的首要問題,哪還顧得上看病呢?

城鎮職工進醫保,有病上醫院。單位繳不起職工醫保費用的,全部由職工自己負擔。特別是一些困難企業、破產企業,離退休工人口袋里裝著幾年都報銷不了的醫藥費。

城市居民的看病難、看病貴問題也開始顯現。

中國農村經歷了激烈的變革,土地承包到戶。90年代中期,鄉鎮和村辦集體企業多數也拍賣、承包了,民營經濟興起,原有的集體經濟格局根本改變了。于是合作醫療衛生體系紛紛解體。

發展迅速的“三資”企業,自然不會再設立衛生所醫務室等。

沒有了基層醫療機構作為疾病治療的第一道防線,門診的病人全擠到了醫院。特別是城市中的大醫院、綜合醫院、專科醫院,承受到空前的壓力。人有病,天知否?

于是,掛號排起了長隊。診室的門口長椅上坐滿等待就診的患者。藥房窗口也人頭攢動。在醫院的病房里、走廊上都增設了一張張臨時病床。

門診不夠,病房床位不夠,診療的設備不夠。當然這些都需要資金,需要投入。這有銀行可以貸款。在十多億人口的大國里,幸虧有不斷涌來的病人可以收費還貸。

中國的城市醫院從此進入了大建設、大擴張、大貸款時期。

中國的醫院也從此進入了大處方、高收費、大發展時期。

1996年冬天,年關將近。

那時,我還在新華社作記者,在潘曉明大夫的陪同下,曾騎著自行車,冒著凜冽的寒風,穿過大半個北京城,來到北京腫瘤醫院。我采訪了著名的腫瘤專家孫燕教授。他畢業于協和醫科大學,參加過解放軍,還被錯劃為右派,改革開放后到國外大學作研究,最后成了中國工程院院士。在他的身上,幾乎濃縮了一個時代醫學發展的全部歷史。他在黑板上又畫又寫,像給學生上課一樣,給我講述腫瘤問題。他說,腫瘤不是一種病,而是一大類病。治療的方法和路徑是不同的,需要因人而異、因病而異。

幾天下來,接觸了很多病人,我滿懷感動。

有參加首次核爆炸的將軍、交通民警、化工廠的職工、還有油田的地質師 大致了解了高發癌癥的職業、行業,或者地區。當然,也有說不清理由的,比如遺傳問題。有一篇有名的報告文學《癌癥不等于死亡》。在生命危難的時刻,病人把畢生的積蓄,把親友的援助,大部分“送給了”醫院。

在腫瘤醫院附近的地下旅館里,住滿了前來就醫的病人。

醫生是很少來到這些地下室旅館的。

對于一般服務業來說,往往都會把顧客當作“上帝”。不敢輕言衛生服務,對于中國的患者來說,醫院、醫生是救命的上帝。因為和潘大夫在一起,他們把我也當成了醫生,圍著我不停地訴說。“還有可能好轉的”,潘醫生用這句話安慰他們。

一位工程師說,他們工廠改制了,好幾年不給報銷藥費了。檢查出病后,工廠一次性借了1萬元,早就用完了,他也只能住地下室。前幾天,經病友介紹,到頤和園后面一個部隊醫院,那里有個診室,也

是治療腫瘤的。有個醫生還賣治腫瘤的石頭,說是從青海找來的,有一百、五百的。我買了兩次。他從抽屜里取出給我們看,一塊烏黑光滑,一塊青白發亮。他說一塊340元,小一點的170元。我問有效嗎?他說疼痛時在腰上掃按一按,似乎減輕了一些。我默然無語。因為生的強烈欲望,在這個世界里,什么樣的偏方奇事都有啊。

一位山東某化纖廠女工,25歲,癌癥晚期,父母與男友一直陪著她,從煙臺、濟南再到北京,在這里已經住了三個月,花了三萬多元錢。春節,他們已無錢回家,準備在北京過了?;褂瀉枚嗖∪艘滄急岡詒本┕?。潘大夫一邊開方一邊說,春節我也不回家,再來看你們。

就在這個女工一家住的半地下房間,我看到了窗臺上放著一盆小花。仰望窗外,是一小塊被地面鐵柵密密分割的陰沉沉的天。每天匆匆在路上走過的行人,是不會注意到地下室的小窗里,還有一株盼著陽光的小花的。因為了解得太多,話題也太沉重。復雜的不僅僅是病情,還有醫療體制機制。

寒風呼嘯,他們渴望即將離別的世界,能給他們以溫暖,不再傷害脆弱而敏感的心。我寫了幾次,不得不放下筆,原先準備寫作的調查報告,終于沒有完成。

一天,在和中國最大的民營醫藥流通企業九洲通的劉總討論醫改問題時,他說到了醫院對父親的誤診。他原是醫生,畢業于醫科大學。他說這是促使他改行、從事藥品流通、要給老百姓提供買得起的合格藥品的原因之一。我們談了差不多一天。

走出會所,車輛如流。沿著京西引水渠走著,西山隱隱,雖是天際間一抹黛色,幾年的歲月似乎一眼望透。我想到了離開人世幾年的父親,想起他住院時,被誤診和過度用藥的一些情景,不禁愴然欲淚。

2002年9月3日早晨,父親是拎著小包自己離家上車去醫院的,沒有想到,再也沒有踏回家門。

父親在妹妹的陪同下,到這家三甲醫院檢查。醫院是新建的,進門大廳里就有大型超市一樣的自動滾梯。因為離城遠,費用高,病人少,有時就用行政命令的辦法,要求全市各區縣行政和事業單位安排去那里體驗。家里動員父親去檢查身體,在此以前,他對自己疾病并沒有什么感覺,每天還能提著籃子,或騎自行車上街買菜。

我是父親進手術室前一天晚上才趕到家鄉的。

檢查后,醫院接著動員在那里手術,稱有種種好處,如到外地就醫,檢查還要重做一遍。父親躺在床上,已經很虛弱,但精神尚好。已經九天沒有吃飯,靠掛針維持,醫生說這樣檢查與手術就可以連著做。問他想什么,他說餓,很想吃飯。

從病房出來后,醫生就讓我簽字同意手術。手術時各種可能的意外全一一列出,責任全部自負,不簽字就不能動手術。現在想起,這倒很像一個陰謀。如果對一個不識字的農民來說怎么辦?

此前,姐姐還提議讓父親到廣州檢查或手術。醫生解釋說,這種手術比較簡單,也很“成熟”,做過很多例,列上這些可能的意外,也只是慣例,一般不會有什么問題。我沒有多看,出于信任沒多想就簽上了。

次日一早,躺著的父親推進了手術室。我們都坐在外面的條椅上等,時間一分一秒地過去。父親一推出來,我們都圍了上去,他臉色蒼白。醫生說手術進行得很順利。腫瘤是良性的,切片檢查也為陰性,屬于早期,無須放療化療。

沒有進監護室直接回到了普通病房。每天都是從早晨開始,大瓶小瓶,如果不滴得快一些,到晚上九、十點,還掛不完點滴,讓他睡覺。主要是注射廣譜抗生素,輸液太多,有時他全身發冷發抖。幾天后,父親很痛苦,拒絕再掛針,跟我們吵架,他幾次自己想把針頭拔出。我一再做工作,要他聽醫生的話。

查房的醫生每天來只是解開紗布,看看刀口的情況。幾天后,說沒問題了,傷口已經開始痊愈,過些日子即可出院。我想給父親喂一些稀飯之類,可醫生不同意,說要使傷口愈合好,不能進食。我勸說父親忍一忍。幾天后我帶你回家,一起在家過中秋、過國慶,那時我們再好好吃飯。手術后九天時,醫生才允許喂一些流食,可一吃就拉肚子。一問原因,說廣譜的抗生素用久了,腸道益生菌也沒有了,吃的不消化。我要求醫生考慮換藥。

又拖了一兩天,還沒有來得及換藥,老人掛著針就突然去世了。

父親去世前,我覺得治療的方案有問題,還打電話給一位醫生朋友,他是心血管專家,想請他來看看。誰知他正在浦東國際機場,準備出國參加會議。

在此前檢查時,他并沒有心臟病。中午妹妹與妹夫來,醫生提出要借他們的小車去城里,去參加衛生部門組織的有關政治學習的考試。78歲老人,每天十多小時的大輸液,一瓶接一瓶,心臟不堪重負,出現了心衰。那是星期天,當時病房里還沒有醫生。

我再也見不到父親了。身上覆蓋了白布,推送父親進太平間。我和姐姐、妹妹不愿離開,坐在醫院的臺階上,我們都失聲痛哭。風盤旋著,卷起了滿地塵土。

因父親住院,母親身體很差,行動不便,當時又得了感冒,住在縣城一家醫院里,也每天掛針,心臟病不斷發作,多次出現危險。父親去世后,我堅決把她接回到家里,停止輸液后,心臟病立即不犯了。

我在醫院床前陪父親度過了他一生的最后十天。養兒防老,我只好用盡孝來安慰自己。

每隔一兩天,醫院就會送來一張通知,說預交的錢用快完了,明天就要停藥。我就趕緊去住院部繳費。在二十天中,往那個窗口不停地送進去了4萬多元錢。父親去世后,我去交了最后一筆費用。

逝者已矣。也許從那時起,我就下決心要搞清醫藥和衛生的真相,究竟出了什么問題?

有沒有“看病難、看病貴”問題?

鋪花的歧路:“政府主導”與“市場主導” 爭鋒之二:

醫改方案中的“假命題” 要建軍隊式的醫生隊伍? 不懂經濟的北大經濟學教授 “八個版本的醫改方案”和三部門分歧

多年來,醫改曲曲折折,反反復復。為什么會出現這樣的情形?方法和路徑的選擇,其實應該梳理和明確醫改的訴求是什么,近期和中長期的目標又是什么,方能突出醫改的“迷局”,結束進二退三徘徊。

首先是有沒有“看病難、看病貴”問題。

對一些“雷人”的胡言亂語,像什么去醫院治病,“豎著進去橫著出來是正常的,橫著進去走著出來不正常”之類,人們可以置之不理。

但一些關鍵命題,科學的澄清是必要的。醫改需要有一種清晰的指向,即解決什么問題,用什么方法解決。如果不存在這個問題,中國現行的醫療衛生體制很好,完美無缺,則醫改就完全沒有必要了。

像是否存在“看病難,看病貴”問題,其實認識就很不一致。一個人的社會地位與權力意味著獲得醫療服務的自由,有一些人體會不到普通民眾就醫可以理解。但你說的是“馬”,他偏指著瘦小羸弱的“毛驢”說事,真沒辦法。比如有一位留洋歸來的中科院院士,在好多地方作報告說,中國不存在這個問題,醫療服務費用很低。他舉例說,做一個盲腸炎手術費300元,等等。此人就是廣東中山大學腫瘤醫院院長曾益新,在新醫改方案出臺半年多后的2009年10月底,還在電視節目中信誓旦旦地說:“現在大家都抱怨醫院黑、價格高。但是醫院收費的絕對價格不高,甚至是偏低。現在醫院的條件都很好,中央空調、電視、網絡、電話一應俱全。兩人間的病房只需72元,附近連賓館都找不到這樣的房間,100片止痛片才1.69元,生理鹽水的價格比外面的飲料還便宜 所以,醫院的絕對價格真的不高,大家比較一下就明白。”

他說得很坦誠,而且句句都不假,但多是一地雞毛。老百姓看病付的是掛號費、各種查檢化驗費、藥費、住院費、手術費等等全部費用。你說掛號費只有三五元錢,不貴??扇逶豢匆淮尾∶??

曾院士是名聲遠播的研究醫改的專家,主持起草過中山大學版本的醫改方案。如果采用此人“領銜”起草的醫改方案,大抵醫院收費還應該大大提高才對。據說他還是腫瘤專家,應該懂得,治療腫瘤光用不貴的生理鹽水和止痛片行嗎?

住院他偏偏跟住賓館比。即使醫院病房里的空調、電話、網絡,哪一樣不要外加收費的?曾院士的醫院,每個病人住一次院,要預繳多少錢?平均費用是多少?1萬、2萬還是5萬元?貴院的年醫療總收入是多少億元?能不能公開披露一下?

終于無話可說。我明白,一個人做學問的第一要義,是學會理解底層,學會和普通的百姓對話,了解民間大眾的疾苦。人應該講求良知和人道。

根據廣州衛生局公布的2009年廣州地區各大醫療機構診療情況,其中平均每住院人次醫療費用為12553元,比2008年的11393元貴了一成多。其中省屬醫院的平均住院費用最高,平均要1.7萬元。最貴的要數省人民醫院了,每人次住院要花費2.65萬元,其次是南方醫科大學南方醫院要1.93萬左右,南方醫科大學珠江醫院住院則要花費1.6萬元。

去門診看一次病的花費也多了,2009年平均每人次診療費用要186元,比上年的173元增加了7.17%,藥費所占的比例仍在繼續增加,超過了整個診療費用的一半還多。其中部屬醫院的門診每人次診療費用平均最高,要249元,其中最高的為中山大學附屬腫瘤醫院,每看一次門診要971元,其次中山大學附屬口腔醫院每人次診療費用要248元,中山大學附屬第二醫院的費用則為239元。

曾益新在“廣東論壇”上為“醫院討公道”的同一天。報載,江蘇興化市的一個吳老漢,一年前摔斷了腿骨,在醫院動手術打上了鋼板。2009年9月,骨頭長好了,醫生建議他取出鋼板。吳老漢舍不得花錢,堅持回家,找到菜刀、螺絲刀、酒精,瞞著家人,試圖自行取出鋼板。由于沒有麻醉,菜刀又不鋒利,老漢忍受著劇痛,費了很大功夫,也沒有能卸下螺絲,傷口處血流如注,情形極為悲慘。后幸虧被家人發現并送去搶救,才保住了生命。

網友譏諷說,這老漢真傻,怎么不看報,沒有看到昨天專家又在鼓吹了,中國看病不難也不貴。這是中科院(應為中山大學)“醫改”咨詢項目負責人、中山大學附屬腫瘤醫院院長曾益新說的。又一位網友說,還是得去醫院挨三刀:精神上一刀,肉體上一刀,金錢上一刀!

顯然不是智商問題,也不是興余談資。不同階層的人,境遇迥異,收入懸殊,享受的醫療保健待遇不同,思想與情感并不相通。如果一個行業與職業的高層普遍與社會格格不入,與道德價值指向背道而馳時,其體制與機制本身就應該受到質疑。

有人在網上看了看曾院士簡介,他這幾年來主持的各種課題經費,就有上千萬元之多,當然不差錢。唉,站著說話不腰疼,說假話大話也不閃嘴,照樣挺順溜,這神態,這本領,這氣度,你能不佩服嗎?

還是老百姓的感受實在得多,“錢是一張一張地掙,生病時候就得一捆一捆地花”,“救護車一響,一頭豬白養!”

還有一種說法是,現在群眾對看病的要求高了,超前醫療消費。在地方、在小醫院看病并不難。難的是都盲目跑到大城市,都要到大醫院找名醫看病。

貌似有理,實則大謬:據我所知,農民到縣城醫院看病已經不易了。既然到大城市來求醫,必定在當地看不好病。否則每年幾千萬人,會湊起錢款,甚至傾家蕩產,千里迢迢,坐火車汽車,送親人到北京、上海來求醫嗎?人心原本是不盡相通的,奇怪的是,這些論點竟一再被某些官員所引用,好像看病難,只是一個脫離實際的對過高醫療消費追求所引起的假象。打個比方,如同本來你只是乘公共汽車的命,連打的錢都掏不出,還抱怨買“私家車難”,現在城市公交地鐵已經很發達了,出行已經很方便了。

真是豈有此理!

財富不是衡量醫療制度的絕對標準,重要的是社會公平和兼顧利益平衡。在科學與公平陽光所不能及的地方,人們對生存求助的渴望,對醫藥衛生腐敗現象的無比痛恨,對社會溫暖和關懷的艱難找尋,不應引起我們對城鄉醫療服務體系為什么失衡的反思嗎?這一切,都擺在一條滿是荊棘礫石的坂道上,前路崎嶇曲折,然舍此便無捷徑,難越關山!

記得1985年5月,我參加南極首次考察隊歸來。10號向陽紅在吳淞口靠岸,我走下船橋,突然看到了父親與妹妹,眼里滿是淚水。我感到奇怪,怎么他們也來了。原來,母親在當地醫院被診斷為癌癥,病危。父親的學生是上?;揭皆旱目浦魅?,打了電話,主任叫母親來上海,他再看看。母親是一周前到上海住院的。

我的心情非常沉重,立即趕往醫院。

即使有人幫助,外地人看病也不易。母親躺在走廊臨時加設的病床上,臉色蒼白。不一會,主任來了。他說,今天鐘老師的體溫已經下來了,問題會水落石出。他初步診斷是肺炎,當地醫院是誤診,按癌癥用藥,治了一個月,便進入了病危。

當晚,我沒有隨考察隊回北京,而父親擠在朋友家陋室的地鋪上,沒有了大海波濤的搖晃,反而怎么也睡不著了。父親說,沒有學生幫忙,你這次可能就見不到母親了,家里連墳地都買了。當教師的母親還有公費醫療,兩個多月的折騰,身心俱傷。如果是農民,怕早沒法好活了。

我答應先回單位述職,再返回上海接母親回家。一周后,我們乘船從上海至浙江海門。給母親買的是三等艙,我們是底艙的散席,臟、亂、差。大多時間,我都站在甲板上,海天茫茫,愁思萬千。至此一回,對家庭來說,也是大難。有這樣一次求醫的經歷,對一個人已經足夠。

無需學術上的綿密無缺,也不需奪理的強詞,有一些直覺,有一些直白,其實更有思想的含量,近真實最近一步便是自己追求的終點。

好在說看病不難、看病不貴的,雖入主流,嗆聲也大,但只是鳳毛麟角而已,無關宏旨。

不管在醫改方案醞釀起草過程中,還是公布實施以后,各地的改革試點與創新不斷;同時,關于醫療服務、醫患糾紛的新聞丑聞始終沒有減少。

與鄧小平上個世紀80年代初期提出的著名論點“不爭論”相反,專家、不同部門負責人、不同群體,對醫改方案的意見建議一直不斷。有政府搭臺,有企業或協會出錢,高層論壇,學習研討。代表委員建言,專家教授唱戲,解讀點評。其中最有話語權的是官員專家,再加上媒體推波助瀾,醫改與千百萬人切身利益有關,形成全國持久不降的醫改熱議。

原以為一些混沌不清的理念和思路,會越辯越明。誰知或隔山叫陣,或顧左右而言他,對一般百姓來說,有一些本來清晰的問題,反而被理論空談弄得云里霧里,摸不著邊際,猶如“百川灌雨,涇渭不分”。特別是一些貌似激進的后退,形似改革的權力尋租,能量頗大,不動聲色地把衛生公益性的堅持,引向對醫療服務既得利益的固守。

猶如突來的閃電,把夜空劈成兩半,天空為之一破:首先是政府主導還是市場主導的問題。本來這兩者并不存在水火不相容的問題,但這種理念理論的“裂隙”,讓你看到了最難解的深層矛盾與利益糾葛。

有人把各國的醫改歸結成為兩大基本思路:一、靠政府,二、靠市場。(《破解醫改難題,靠政府還是靠市???》,《新華每日電訊》2009年9月23日)

這純粹是一種中國式思路,并認為“靠政府”使醫療投入缺口不斷變大。“英國等歐洲國家,以及加拿大,依靠更多政府,實行福利醫療制度。全科醫生的初級保健服務覆蓋全民,但安全、有效的目的依然沒有達到。全科醫生什么都看,但什么都看不好。而轉診到醫院卻需要漫長的等待。”“而在英國等一些歐洲國家及加拿大的普通醫院,缺乏彩超、CT機、核磁共振掃描儀等設備,醫院床位不足,醫護人員短缺,這也導致醫療服務不佳。”而靠市場,則“留下效率和公平的空白地帶”。在美國,更多依靠市場機制解決有關問題。雖然美國政府向退休人群和貧困者提供公共保險,但州及州以下地方政府所辦的非盈利醫院僅占總數很少一部分。大多數醫院為私立醫院,私人診所遍布全國所有社區。 事實上,美國的小企業員工、個體經營者、非正規就業者往往買不起私人保險,也享受不到政府的公共保險。而有關醫療體系服務的質量并沒有多大提高。

總之,指點別人的存在問題居高臨下,興致勃勃,但看不到世界之大,天外有天。所有這類信息,相當混亂相當矛盾,都向人們描繪了醫改這個難題全世界無解,各國比中國看病還要難、還要貴的消極圖景。

一篇綜合報道的題目是《歐美“醫改”,各家都有難念的經》(《新華每日電訊》2009年9月6日)。“近日,中國衛生部正式公布了國家基本藥物目錄,意味著老百姓最為關注的新醫療改革向前邁出了實質性一步。事實上,不光中國和美國,無論是號稱 高福利天堂 的北歐,還是我們的近鄰東京,醫療保險體系也都面臨著各自的挑戰。”

有人總喜歡把中國與發達國家比。發達國家尚且沒有解決,我們解決不好也完全在情理之中。至少在醫療衛生體制和制度的設計上,并非完全如是。比如,全世界的醫院和診所,除急診和住院的外,沒有一個兼賣藥,沒有一個國家以藥養醫的?;褂性諞皆汗芾硤逯粕?,沒有一個國家和地區由政府衛生行政部門辦醫院的(朝鮮、古巴除外)。至于說“全科醫生什么都看,什么都看不好”,更是胡言亂語。一個醫科大學的畢業生,取得醫師合格證后,可作醫院的專科醫生,至于全科醫生,還需通過考試才能取得。在英國,專科醫生是不能單獨行醫的,只有全科醫生(PC)才有資格。

據說“靠市場”的美國,18歲以下的兒童和少年和65歲以上的老人,都享受政府提供的公共醫保。而中國呢?2009年,“在校大學生全部納入城鎮居民醫保范圍”,有些地方把

中小學生也納入城鎮居民醫保范圍。在九年義務教育中,學生的學雜費全部免,參加醫保仍需孩子交一部分費用,有的學?;共恢掛恢?,如統一入人身安全保險等,成為亂收費之一。

中小學生都是沒有經濟來源的人。相對說來,在校學生身體健康,不太會生病,這部分對醫?;茍?,基本上是“包賺不賠”。而真正容易得病的是學前兒童,這部分無論商業還是公家醫保,顯然都沒有積極性去“覆蓋”?;褂?ldquo;65歲以上”的老人,也進入了多病的年紀。對于這部分,醫保更是裹足不前。

人類站立起來后,就不只用一只腳走路。“不是東風壓倒西風,就是西風壓到東風”的中國式的思維,顯得多么偏頗 據說當年毛澤東提出這個“英明論斷”時,就使受惠于西風的蘇聯領導層疑惑乃至反感,大西洋暖濕氣流給歐洲帶來的好處絕非干燥的“東風”可比。如果我們能用心凝視、觀察各國的不同醫療衛生體制,定會發現人家很多長處,會有不少啟迪。

言歸正傳。

王虎峰教授把醫改代表性的意見和觀點進行了分類。他分為兩派,即政府主導和市場主導,這樣較為委婉些。政府主導派以李玲、葛延風等為代表。“激進”的市場主導派則有北京大學教授劉國恩和汪丁丁、顧昕、牛正乾、余暉等。兩派觀點涇渭分明,但也有一些交叉變化。比如,九州通藥業的副總經理牛正乾對幾萬字的醫改征求意見稿,逐字逐句研讀,進行分析點評,并在幾百人大會上作學習醫改文件體會報告。如此認真的商人兼學者,真使我等不求甚解的馬虎官員汗顏。

本來,政府與市場沒有矛盾,走中國特色社會主義道路,發展社會主義市場經濟,都是早已經確定了堅定不移的方向,怎么在醫改中生出這么多的歧義?

一些專家教授在幾年的醫改激辯中,不斷學習,調整和修正自己的觀點。當然,也有一些人,則完全沒有長進。

爭論最大的是“政府主導”還是“市場主導”。

如果看看歷次醫改的決定,不是以中央、國務院的名義,就是政府衛生和相關部門聯合下發文件。政府主導醫改本身是絕對沒有異議的。

所以,“政府主導”,應該是指中國政府在建立醫療衛生體制和醫改中所起的作用。

政府的概念,有中央政府、地方政府,還有一些政府不同的“相關”部門,以及部門舉辦的公立醫院、醫?;溝鵲?。這就是一種行政體制,如同一株株大樹組成,形成了“習慣”的叢林。官員們有苦有樂,有忙有閑,倒也相安無事??扇昀?,中國大地上改革的風云激蕩,而樹欲靜,長風卻不止。

有一些理念或者部門、群體潛在的利益,隱藏在似乎無比正確的理論背后。問題的實質是,專家所謂的“政府主導”,模糊了建設服務型政府、加強行政監管,與政府直接舉辦、財政對衛生醫療服務全包的區別。

在理論上,強調公立醫院(幾乎所有服務)“回歸”公益,再給政府戴一頂主導的“高帽”,要求財政 全國納稅人的錢 包下公立醫院日常運營,把農村和城市基層醫療機構“打造”成“公共品”,再承擔公立醫院和基層醫療機構醫生的工資等全部費用,并且有“一個穩定的較高收入” 同時,與他們的服務項目、服務質量無關。這即是“補供方”,即醫療衛生服務的提供方。

我們必須面對現實,大有大的難處。中國公立醫院數量、規模、優質衛生資源都占全國的95%以上,政府很難養得起、都辦得好。這不僅現階段,而且西方發達國家也辦不到,它們的公立醫院一般只占50%,而且多數標準并不高。

李玲2008年在一次高層論壇上稱,政府財政每年拿6000億元投入衛生“應該不成問題”。這我們以后還要談到,進行分析。實際上,2008年,我國衛生總費用約為1萬億元,其中藥費約占40%。而論及對醫療機構的監管,涉及衛生行業管辦分開,政事分開、醫藥分開、盈利和非盈利分開,涉及公立醫療機構改革等,“政府主導派”則語焉不詳,或刻意回避。

他們的觀點與衛生部門基本一致。

雖然“政府主導派”也直指 “醫療機構與藥品營銷的經濟利益聯系、醫生處方與其個人收入的經濟利益聯系,都是導致醫生開大處方和高價藥、甚至收受藥品回扣的重要誘因。藥品價格居高不下,不僅加深了醫患之間的矛盾,其中的利益分割還加大了醫改往前推進的難度。近幾年來,藥品收入依然占到了衛生部門綜合醫院收入構成的40%以上。”(注2)認為一切根源,是“過度市場化”造成的,而市場化又是“國家財政對衛生投入嚴重不足”造成的。

“政府主導”派在轉了一圈,痛批政府之后,提出了個無法解決的難題:要么財政養醫,要么放手讓公立醫院高收費、亂收費的現狀繼續下去。這種似乎理直氣壯的發難,在三十年改革的劇變中,我還是頭一次聽到。

好在現在多數公立醫院,特別是縣和縣以上的綜合性醫院,都是盈利的。一個不需要懷疑的情形是,幾乎所有三甲醫院,每年總收都有數億元,甚至十幾億元。

“貌合而神離”,絕對沒有理想主義的色彩,也缺少人文主義情懷,“非盈利”醫院實際上多數是盈利的,從患者身上賺到了錢,甚至,不擇手段。

賺錢的醫院多數樂于維持現狀:既有財政撥款,又有大量醫療服務和藥品銷售的穩定收益。一家三甲醫院的院長說了大實話:扣除醫院日常運營費用后,收益率可達8-10%,如果一家醫院年經營額為5億元,凈收入可達4000-5000萬元。

即使是以追求利潤“最大化”為目的的企業,往往也望塵莫及。如我國最大的藥品流通企業國藥集團,藥品銷售的利潤率只有千分之幾,幾百億的產值,年利潤不及一家大一些的醫院。這樣想來,公立醫院千方百計想戴的“公益性”帽子,委實有點小了。

比較麻煩的是不良的醫療衛生資產。在大醫院對醫療市場無障礙的巨大吸附作用下,不少公立小醫院、街道鄉鎮醫院,處境艱窘,成為衛生部門的包袱。現在,正好統統打包,組織進基本醫療服務體系,即社區或農村醫療系統,如實行“收支兩線”,即在現行管理體制不變的情況下,由政府來舉辦或財政補貼,那就功德圓滿了。

主導與主辦沒有厘清的情況下,過分強調政府主導是危險的,極易把行政監管、服務型政府,混同成“包辦型”政府,賦予某些政府行政部門極大的權力。比如醫療機構合理支出的審定權、醫療機構運行經費的下撥權、醫療機構管理層的任命權、醫療服務和藥品的定價權、基本藥物生產的定點權、基本藥物以及耗材和設備的集中采購權、基本藥物的配送權,以及政府直接組織,由企業出資、“墊資”的藥品招標采購等商業活動。如果這樣,權力尋租將不可避免,以這樣為原則進行改革,很有可能毀掉一批好不容易培養出來的官員。深圳藥品集中招標采購中發生的腐敗窩案,已經證明了這一點。

北大醫改方案的起草者劉國恩教授,其觀點則傾向于充分發揮市場的作用。

劉國恩說,尊重市場規律是新醫改一個非常重要的基點。盡管醫療服務具有一定的公共產品屬性,但仍具一般商品的特性。市場機制在這個領域里并沒有完全失靈,而是仍有巨大的發揮作用的空間。美國醫療體制的問題并非一些人想象的那么嚴重。解決看病難等問題的關鍵是取消對醫療機構的諸多管制,進一步解放市場的力量。(《激辯新醫改》,《經濟觀察報》2009年6月15日)

他認為,公立醫院不應該再回到計劃經濟時代,應在產品的供給上鼓勵市場化的競爭,促進效率和讓價格回歸理性。財政補貼的方向應是補給患者,即實施覆蓋全民的基本醫療保障體系,提高患者的購買力。

“要先把產品的提供最大化,然后我們再來談分配。現在大醫院患者人滿為患,說明這個市場的供給是短缺的,一方面是供給短缺,另一方面是很多人的需求被抑制,這說明壟斷的存在,也說明開放這個市場的重要性。”

他認為,提倡把財政補貼補向公立醫院,只可能會導致低效率和腐敗。“補需方其實也是間接的補供方,補到患者手中,即賦權予老百姓,患者通過醫?;褂胍攪蘋固概?,誰提供的產品好、價格低、服務好,就購買誰的,同時還擁有監督權。這些費用最終也是流回到供方手中。”與此同時,通過補需方的形式也同時一定程度上起到“管辦分離”的效果,“現在的問題是,衛生部門并不愿意管辦分離。”

強調發揮市場機制的作用,引入公平競爭,極易被扣上“市場化”的帽子,在政治傾向上也比較危險。而提出讓政府的投入和群眾對醫療服務有更多的選擇,而非代表某一個部門或既得利益的群體說話。在醫改走向的爭論中,很少有人愿給持此種觀點的人搭建講壇。因此,就比較落寞,其知名度也遠不如借解讀醫改四處奔走、在媒體上頻頻露面、聲名鵲起的專家教授。

因為,以今天的社會中,惡性競爭其實是無處不在的,即使政策沒有給正當公平競爭提供空間,用不正當甚至不法的手段照樣能夠實現。實際上,壟斷和缺乏有效監管的公立、公辦、國控等等看似健康的肌體,往往是最容易被“商業的手段”攻破的。

在改革初期有一句常說的話“不找市長找市場”。反過來,找不到市場就去找市長 想想這些年來因腐敗頻頻落馬的市長們,還不夠令人深思嗎?現在,藥品銷售上,“藥蟲子”、醫藥代表們,同樣不找市場,而專找院長找醫生,依舊依舊,究竟誰肥誰瘦?

2006年6月3日,北京大學光華學院組織的“北京大學三井創新論壇”上,李玲與劉國恩教授就新醫改方案進行了一場針鋒相對的辯論。盡管這只是一場教授或者專家之爭,不涉及學術、品行、才能,但雙方基本分歧已大體表達清楚,涇渭已分,高下已見。

版權所有 天津市老年健康協會 Copyright 2004-2009 © //www.dmcpb.com/ 聯系我們
電話:58033268  23372836  81375139 聯系QQ:1819235556 郵箱:[email protected]  [email protected]
備案/許可證編號為:津ICP備13004851號
地址:天津市和平區新興路與四平西道交口南側100米都市花園大廈1105室(和平區地稅局樓上11層)
公交車路線:14路、35路、45路、50路、643路、650路、678路、842路、847路、851路、862路、878路、879路、901路、908路、到四平西道站或新興路站下車
友情鏈接: 天津網站建設 天津短信群發 海南移動 廢銅回收 域名注冊 出國留學 美國留學 奧藍際德 吉林移動 山西移動 山東移動 重慶移動 江蘇移動 內蒙古移動 深圳老年在線
nsk bearings skf bearings fag bearings ina bearings iko bearings iko bearings 金麒麟真人龙虎斗 timken bearings